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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

versión impresa ISSN 0048-7732

Rev Obstet Ginecol Venez v.70 n.3 Caracas sep. 2010

 

Rotura prematura de membranas ovulares: tratamiento con parche hemático transvaginal endocervical autólogo. Presentación de un caso

Drs. Rafael E Rodríguez-Villoria*, Luis F Cadena**, María E Zeppenfeldt***

* Servicio de Sala de Partos. Hospital Maternidad "Concepción Palacios" Caracas Venezuela.

** Unidad de Medicina Materno Fetal. Hospital Maternidad "Concepción Palacios" Caracas Venezuela.

*** Residente Posgrado Obstetricia y Ginecología. Universidad Central de Venezuela. Sede Hospital Maternidad "Concepción Palacios" de Caracas. Caracas Venezuela.

CORRESPONDENCIA: Dr. Rafael E. Rodríguez-Villoria, rafaeldoc@gmail.com

RESUMEN

Se trata de una primigesta de 34 años de edad, quien presentó rotura prematura de membranas ovulares espontánea a las 24 semanas de gestación. Luego de realizar el diagnóstico clínico, microscópico y ecográfico de la entidad y descartando la presencia de infección, se decide la colocación de un parche hemático transvaginal endocervical autólogo como tratamiento de la presentó rotura prematura de membranas ovulares espontánea. La paciente evoluciona afebril con recuperación del líquido amniótico al sexto día del procedimiento. Inicia a las 35 semanas contracciones uterinas espontáneas dolorosas y al verificar en el monitoreo fetal intraparto un patrón compatible con desaceleración variable se decide la realización de una cesárea segmentaria obteniendo así un recién nacido pretérmino de 1 550 g y 52 cm con evolución satisfactoria. El parche hemático transvaginal endocervical autólogo ofrece una alternativa como tratamiento de la presentó rotura prematura de membranas ovulares espontánea.

Palabras clave: Rotura prematura de membranas ovulares. Parche hemático transvaginal endocervical autólogo

SUMMARY

This is the case of a 34-year-old primigravida who introduced spontaneous preterm premature rupture of membranes to 24 weeks of gestation. Then after clinical, microscopic, ultrasound diagnosis and discarding infection, we selected of a transvaginal endocervical autologous blood patch as the spontaneous preterm premature rupture of membranes treatment. The patient evolves without fever with the amniotic fluid recovery to the sixth day of the procedure. Start 35 weeks painful spontaneous uterine contractions and by verifying fetal monitoring intrapartum support Variable Deceleration Pattern is decided segment caesarean section giving a new born preterm 1 550 g and 52 cm with satisfactory evolution. The transvaginal endocervical autologous blood patch offers an alternative to the spontaneous preterm premature rupture of membranes treatment.

Key words: Preterm premature rupture of membrane. Transvaginal endocervical autologous blood patch.

INTRODUCCIÓN

La rotura prematura de membranas ovulares (RPM), es la pérdida de la continuidad del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto independientemente del tiempo de gestación (1). La incidencia de RPM es alrededor del 10 % después de las 37 semanas de gestación y de 2 % a 3,5 % antes de esa semana (2). Es en este último grupo donde observamos una mayor tasa de morbimortalidad materno-fetal encontrando complicaciones como infecciones, prematuridad, afecciones respiratorias, neurológicas y óbito fetal. Los recién nacidos que

nacen antes de las 25 semanas de gestación y que presentan RPM acompañada de oligohidramnios tienen una tasa de mortalidad entre 70 % y 95 % y pueden presentar hipoplasia pulmonar, complicación seria que ocurre entre 16 % y 28 % (3,4).

Dentro de los factores intrínsecos considerados como fundamentales en la debilitación y rotura de las membranas ovulares se encuentra la infección (5,6). En 1986 Agüero (7) reporta entre 2 870 embarazos viables una frecuencia de 12 % de RPM y refiere que en solo dos casos hubo evidencia clínica de infección. La frecuencia de prematuridad fue de 11,4 %. En 13 casos (0,45 %) la morbilidad neonatal se manifestó como dificultad respiratoria, ictericia, hemorragia subdural y anomalías congénitas (síndrome de Down, labio leporino, agenesia de mano).

Los cada vez más frecuentes procedimientos invasivos e intervencionistas en obstetricia tales como la amniocentesis, la biopsia de vellosidades coriales, la cordocentesis y la fetoscopia pueden ser causantes de rotura de membranas denominada iatrogénica (RPMI), pero deben ser consideradas de manera especial debido a que generalmente producen una pérdida limitada de líquido amniótico acompañada de un pronóstico favorable (8). Sin embargo, la creación de técnicas para reparar el daño de las membranas no ha dejado de producirse (9). Quintero y col. (10,11) en 1999 proponen un tratamiento específico para esta entidad mediante el llamado "parche amniótico" (amniopatch), consistente en la amnioinfusión de concentrado plaquetario y crioprecipitado describiendo ese mismo año su primer caso exitoso. Esta idea surgió a su vez del parche hemático usado por Gormley (12) en 1960 para el tratamiento de la cefalea después de la anestesia peridural.

Para aquellos casos de RPMI entre las 14 y 16 semanas, el uso del parche amniótico es empleado con cierto éxito ofreciendo a esas pacientes una alternativa terapéutica en la recuperación de la salud de sus embarazos. Observamos como desventajas que se necesita de un segundo abordaje del saco con escaso líquido amniótico y de hacerlo, el parche se diluiría al inyectarlo en una laguna de líquido, además creemos que sería sumamente difícil en casos de anhidramnios, razones suficientes para hacer del procedimiento de uso limitado. Podemos agregar además que su uso está restringido solo a las pacientes con RPMI y excluye a aquellas con RPME.

Dado estos antecedentes hemos pensado en el empleo de un procedimiento sencillo, práctico y probablemente muy efectivo, que se aplicaría en todos aquellos casos de RPM sin evidencia de infección, tanto iatrogénicas como espontáneas en embarazos pretérmino. El procedimiento que denominaremos parche hemático transvaginal endocervical autólogo (PHTEA) consiste en la colocación de 10 a 15 cm3 de sangre completa de la misma paciente o autóloga a nivel endocervical por vía transvaginal, que realizaría la función de tapón o sello hemático. Su función una vez coagule la sangre materna (tiempo de coagulación y retracción del coagulo 5 a 10 minutos) sería la de obstruir la salida de líquido amniótico por su única vía de escape cual es la cervical a la vez de realizar una acción selladora sobre la solución de continuidad de las membranas. Este coágulo tendría la ventaja de su rápida y adecuada conformación ya que estaría constituido por todos los elementos formes sanguíneos y del plasma. Además, según trabajos realizados por Quintero y col. (13), la mayoría de las RPME se ubican en las cercanías del orificio cervical interno, para lo cual esta técnica sería ideal.

Mediante esta técnica daríamos un paso más en la preservación del concepto que de otra forma estaría destinado a una muerte inminente o a secuelas graves, además que sería una herramienta muy útil para la disminución de la morbimortalidad perinatal que acompaña esta patología.

REPORTE DEL CASO

Se trata de una primigesta de 34 años de edad, que acude al Servicio de emergencia refiriendo pérdida espontánea de líquido por genitales a las 24 semanas de gestación. Antecedentes familiares no contributorios. Antecedentes personales: cura de hernia umbilical en su infancia y ooforosalpingectomía derecha en Maternidad "Concepción Palacios" con diagnóstico de cistoadenoma seroso en el año 2006. Como antecedentes gineco-obstétricos: enfermedad inflamatoria pélvica y cervicitis crónica tratada en varias oportunidades identificando en una de ellas a la Gardnerella vaginalis como agente etiológico. Cursa con cuadro de esterilidad primaria donde el factor masculino ameritó tratamiento por andrólogo. Logra embarazo con coitos dirigidos. Presenta amenaza de aborto a las 14 semanas por lo que ameritó tratamiento con progestágenos. Su control prenatal fue satisfactorio con un número de siete consultas al momento de su ingreso. Al examen físico estaba afebril e hidratada con signos vitales dentro de los límites normales. Ausencia de contracciones uterinas dolorosas o sangrado activo. Al examen gineco-obstétrico evidenciaron unos genitales externos de aspecto y configuración normal, presencia de líquido claro en vagina, cuello largo, blando, permeable en orificio cervical externo y parte del trayecto. Se percibe pérdida espontánea de líquido por el orificio cervical externo. Luego del diagnóstico clínico, maniobra de Tarnier positiva y visualización de la pérdida espontánea de líquido amniótico transcervical con espéculo; se visualizó la cristalización en helecho del líquido por microscopio. Al estudio ultrasonográfico se verificó la edad del embarazo así como de la presencia de oligoamnios con un índice de líquido amniótico (ILA) de 5 (cinco) (14). Los exámenes de laboratorio revelaron ausencia de infección. Ingresa al centro de salud con los diagnósticos de: 1. Embarazo simple de 24 semanas, 2. Rotura prematura de membranas ovulares, 3. Oligohidramnios severo. En vista del mal pronóstico del embarazo se le ofrece a la paciente la oportunidad de la instilación de 10 a 15 cm3 de su sangre a través del cérvix uterino con la posibilidad de sellar la fuga espontánea de líquido amniótico, la cual aceptó mediante consentimiento informado. En el mismo, se le informó sobre los riesgos de infección y morbimortalidad estimada. Se decide la colocación de un PHTEA como tratamiento de la ruptura prematura de membranas ovulares espontánea.

Técnica. En posición de litotomía, se colocó un espéculo mediano realizando a continuación la antisepsia de vagina y cuello uterino con solución fisiológica y solución iodada. Se extrajo 15 cm3 de sangre materna a nivel de la las venas superficiales del dorso de la mano la cual se instiló en el endocérvix con la ayuda de una sonda nasogástrica pediátrica (Figura 1). Inmediatamente se colocó un tapón con gasa en vagina el cual se retiró a las 24 horas. Se indicó 1 g de cefazolina sódica IV antes y después del procedimiento y como dosis de mantenimiento sultamilicilina 1,5 g IV cada 12 horas por siete días.

Se mantuvo afebril con un ILA de 10 (diez) puntos al sexto día del procedimiento y normal al décimo día de hospitalización tras lo cual fue dada de alta sin signos de infección. A las 30 semanas se indicaron 12 mg de fosfato de betametasona IM por dos dosis seguidos de la administración de l-carnitina 3 g día vía oral como inductores de madurez pulmonar. El monitoreo del crecimiento y desarrollo fetal incluyó evaluación ecográfica biométrica habitual y evaluación del perfil hemodinámico fetal Doppler. Transcurrió asintomática hasta las 33 semanas cuando presentó contracciones uterinas espontáneas dolorosas y pérdida de líquido por genitales, motivo por el que ingresa al servicio de emergencia con el diagnóstico de embarazo simple pretérmino en trabajo de parto y RPME. Al tacto presentó un cuello central blando y corto, permeable a dos dedos, con membranas ovulares rotas, presentación cefálica insinuada y pérdida escasa de LA. Se realizó un monitoreo intraparto reportando desaceleración variable por lo que se decide realizar una cesárea segmentaria y tras el retiro de una circular de cordón resuelta sin complicaciones se obtuvo un recién nacido pretérmino de 33 semanas masculino de 1 850 g y talla 42 cm con Apgar 7 y 8 puntos a los 1 y 5 minutos el cual fue evaluado por neonatólogo. El recién nacido presentó dificultad respiratoria por lo que ingresa a la unidad de terapia intensiva neonatal por 12 días. Tras recibir asistencia respiratoria y de recibir antibióticoterapia, es dado de alta. Al examen físico del neonato no se evidenciaron malformaciones estructurales. A los dos años de edad el lactante presenta un crecimiento y desarrollo normal.

El protocolo del procedimiento fue aprobado por la Comisión de Bioética y por el Servicio de Investigaciones de la Maternidad "Concepción Palacios".

DISCUSIÓN

A la luz de los tratamientos propuestos, el manejo de la RPM puede variar según su etiología (espontánea o iatrogénica), según la edad del embarazo en que ocurre el evento y según la presencia o no de infección. Por tal motivo proponemos una clasificación para unificar futuras pautas de tratamiento, donde discriminamos tales variables (Figura 2).

En lo que respecta a su etiología, la RPME obedece probablemente a causas multifactoriales. Dentro de estas causas se encuentra la sobredistención de las membranas ovulares como en los embarazos múltiples, el polihidramnios y la macrosomía fetal, las causas de origen constitucional o genéticas como en los defectos en la fabricación del colágeno o en el síndrome de Ehlers Danlos, las debidas a infecciones, las de etiología mixta o combinación de las causas anteriores y finalmente las atribuidas a causas desconocidas o idiopáticas.

La RPMI obedece a procedimientos invasivos que destruyen de manera involuntaria la integridad de la membrana ovular dejando como consecuencia una pérdida persistente de líquido amniótico como en las amniocentesis, biopsias de vellosidades coriales, cordocentesis y fetoscopias, estas últimas con un porcentaje de RPMI en embarazos pretérmino entre 5 % y 30 % (15). La creación de los llamados procedimientos de sellado han tenido como finalidad evitar la amniorrea y lograr finalmente la restitución de niveles adecuados de líquido amniótico para disminuir la elevada morbimortalidad del producto (16,17). El parche amniótico por ejemplo, ha dado resultados esperanzadores cuando se ha empleado en RPMI posterior a fetoscopias (18) y a biopsias de vellosidades coriales (19). Algunos de estos casos en combinación con amnioinfusión (20).

Diferentes materiales y métodos han sido empleados como selladores de membrana como los derivados de la fibrina colocados por endoscopia (21), la colocación endocervical de esponjas sintéticas seguida de amnioinfusión y cerclaje (22), la colocación de sellantes sintéticos y derivados de la fibrina por vía endocervical bajo visión ecográfica (23-25) y la reparación quirúrgica con la colocación del llamado amniograft (injerto derivado de colágeno) por vía endoscópica (26), entre otros. Actualmente, en modelos artificiales se está empleando la clara de huevo como sellador de membrana (27).

En cuanto a embarazos a término con RPME, debido a que la infección es un factor determinante en su etiología, los últimos estudios recomiendan la inducción frente al manejo expectante obteniendo de esta forma una disminución significativa de la morbilidad materno-fetal (28). La colonización bacteriana con la conformación de biopelículas microbianas, ha sido encontrada en cultivos de sedimento de líquido amniótico (29), por tal motivo diversos autores recomiendan el uso de antibióticos profilácticos para pacientes con vaginosis bacteriana con riesgo de RPM (30). De la misma forma se recomienda el uso de antibióticos para aquellos embarazos pretérmino con RPME en las que se decida un manejo expectante y reducir así la tasa de morbilidad infecciosa neonatal (31,32), sin embargo, Gómez y col. (33) afirman que la administración de terapia antibiótica en estos casos no previene la infección.

En cuanto al diagnóstico precoz de infección intrauterina posterior a RPM, diversos estudios prospectivos afirman que la longitud del cérvix uterino y el índice de líquido amniótico, pudieran servir como signos de alarma y poder decidir a tiempo la resolución del embarazo evitando complicaciones de etiología infecciosa (34-36).

Por lo antes expuesto, creemos que el PHTEA pudiera ser un procedimiento terapéutico de sellado económico, práctico y efectivo para evitar la amniorrea producida por RPM. Tanto la ausencia de infección, de contracciones uterinas, de sangrado activo así como la evaluación continua del bienestar materno-fetal y la obtención del consentimiento informado del paciente debieran ser las condiciones necesarias para su aplicación, prometiendo ser a largo plazo un tratamiento eficaz para esta patología donde la falta de un recurso terapéutico inmediato podría llevar inevitablemente a la pérdida del concepto.

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