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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

Print version ISSN 0048-7732

Rev Obstet Ginecol Venez vol.69 no.1 Caracas Mar. 2009

 

Defectos del tubo neural en productos de abortos espontáneos

Drs. María Luisa Hernández*, Milagros Romero-Fasolino*, Alisandra Morales-Machín**, Magali Angarita Espina***, Chiquinquirá Silva*, Wilmer Delgado**, Ernesto Solís**, Cármine Fasolino****

* Cátedra de Histología y Embriología. Escuela de Medicina. Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.

** Unidad de Genética Médica, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.

*** Clínica Obstétrica, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Zulia, Venezuela.

**** Clínica Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.Zulia, Venezuela.

Correspondencia: Prof. María Luisa Hernández R. Cátedra de Histología y Embriología, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Mluisa1980@cantv.net

RESUMEN

Objetivo: Describir los defectos del tubo neural en productos menores de 20 semanas de gestación y destacar las implicaciones y utilidad de su diagnóstico en el asesoramiento a la pareja.

Métodos: Se realizó un estudio prospectivol, transeccional, descriptivo en una muestra no probabilística, constituida por productos de abortos espontáneos menores de 20 semanas de gestación. Se examinaron sistemáticamente las características morfológicas externas y los hallazgos anormales se registraron mediante descripción y fotografía.

Ambiente: Laboratorio de Investigación "Dr. Carlos R. Davauchelle", Cátedra de Histología y Embriología de la Universidad del Zulia, Maracaibo.

Resultados: De los 55 productos estudiados, 27 (49,09 %) corresponden al sexo masculino, 21 (38,18 %) al sexo femenino, y 7 (12,43 %) cuyo sexo no pudo ser determinado de acuerdo a las características morfológicas de los genitales externos. Sólo 5 (9,09 %) presentaron defectos del tubo neural y las anomalías encontradas fueron: anencefalia, craneorraquisquisis, espina bífida lumbosacra, iniencefalia y encefalocele.

Conclusión: La identificación de los defectos del tubo neural en la muestra estudiada sirve como punto de partida para ofrecer asesoramiento médico a los padres acerca del riesgo de recurrencia, la utilización de medidas de prevención, el plan de acción a seguir ante futuros embarazos y la posibilidad de ofrecer el diagnóstico prenatal.

Palabras clave: Defectos del tubo neural. Aborto espontáneo. Anomalías congénitas. Asesoramiento genético.

SUMMARY

Objective: To describe neural tube defects in products of conception before 20th week of gestation and to emphasize its implications and diagnostic utilitiy in the medical counseling to the couple.

Methods: A prospective, transectional, and descriptive study in a non probabilistic sample of aborted specimen was realized. Sistematically an external morphological exam was made and the abnormal features were registered, described and photographed.

Setting: Laboratorio de Investigación "Dr. Carlos R. Davauchelle", Cátedra de Histología y Embriología de la Universidad del Zulia, Maracaibo.

Results: A total of 55 products were evaluated, 27 (49.09 %) male, 21 (38.18 %) females, and 7(12.43 %) no identified by morphological characteristics external genitals. Only 5 (9.09 %) had neural tube defects and the anomalies find were: anencephaly, spina bifida lumbosacral, iniencephaly and encephalocele.

Conclusion: The identification of the neural tube defects in the products of spontaneous abortion will permit accurate counseling to the parents about the recurrence risk, the particular care required in further gestations, the possibility of prenatal diagnosis and to apply prevention methods.

Key words: Neural tube defects. Spontaneous abortion. Congenital anomalies. Genetic counseling

INTRODUCCIÓN

Los defectos del tubo neural (DTN) son un grupo heterogéneo y complejo de anomalías del sistema nervioso central que se encuentran entre las anormalidades congénitas humanas más frecuentes, sólo superados por los defectos cardiovasculares (1). Su incidencia se estima entre 1 a 5 por 1 000 nacidos vivos, asimismo, esta frecuencia presenta marcadas variaciones geográficas, étnicas y temporales (2). En Venezuela, la incidencia de los DTN es de 0,5 a 2 por 1 000 nacidos vivos (3-10).

Estas anomalías se producen durante la embriogénesis temprana (semana 4 posfecundación), secundarias a una falla en el desarrollo y cierre del tubo neural (11,12), aunque se ha propuesto que algunos de estos defectos pueden originarse posterior a la formación del tubo neural (11,13,14).

Se han empleado varios criterios de clasificación para estas anomalías, uno de ellos, según su localización, en DTN espinales y craneales, se relaciona directamente con el mecanismo embriopatológico, así, los defectos espinales que incluyen la espina bífida y sus diferentes variedades, oculta y quística (meningocele y mielomeningocele), se deben a una alteración en la fusión de los pliegues neurales de la región espinal del tubo neural (12,15); y los craneales (craneosquisis) que incluyen anencefalia y cefalocele, se originan como consecuencia de una falla en el cierre del extremo cefálico del tubo neural (12). Estos defectos a su vez, pueden subclasificarse morfológicamente de acuerdo a la apariencia externa y su composición estructural (15). Es de hacer notar, que el tubo neural durante su desarrollo está rodeado de tejidos embrionarios que darán origen a las estructuras óseas y blandas adyacentes, por lo tanto, alteraciones en su morfogénesis se acompañarán invariablemente de anomalías en el cráneo, vértebras, piel, entre otras estructuras.

Los DTN más frecuentes son la anencefalia y el mielomeningocele (17). La primera es una anomalía letal, los fetos que la padecen mueren intrauterinamente o poco tiempo después de su nacimiento, y en cuanto al mielomeningocele, los pacientes afectados sobreviven y ameritan largos tratamientos médico-quirúrgicos y medidas de rehabilitación, también presentan una elevada tasa de mortalidad y riesgo incrementado para discapacidades físicas y del desarrollo (18).

En cuanto a su forma de presentación y etiología, la mayoría de los DTN ocurren de forma aislada y muestran herencia multifactorial (19). Cuando se asocian a otras anomalías, se dice que son sindromáticos y en este caso pueden se debidos a enfermedades monogénicas, anomalías cromosómicas y en algunos casos, se ha demostrado la exposición a teratógenos, mientras que en otros, la causa permanece desconocida (1,19).

Los DTN constituyen un problema de salud importante, debido a que son anomalías severas y con repercusión en la calidad de vida de los afectados. Por otro lado, como subgrupo, representan del 20 % al 45 % de las anomalías congénitas reportadas en las pérdidas gestacionales y en la mortalidad peri y posnatal (20-22).

El presente trabajo tiene como objetivos describir los DTN en productos menores de 20 semanas de gestación y destacar las implicaciones y utilidad de su diagnóstico en el asesoramiento a la pareja.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, transeccional, descriptivo en una muestra no probabilística, constituida por productos de abortos espontáneos menores de 20 semanas de gestación, referidos de clínicas privadas y del Hospital Materno Infantil Cuatricentenario, del Municipio Maracaibo, al Laboratorio de Investigación "Dr. Carlos R. Duvauchelle" de la Cátedra de Histología y Embriología para su evaluación. Esta investigación fue aprobada por el Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina.

Los embriones y fetos producto de abortos espontáneos, se fijaron en una solución de formaldehído al 10 %, durante un tiempo no mayor de 1 semana antes de su estudio. Se examinó sistemáticamente la morfología externa de los productos de la concepción y cuando fue necesario se utilizó una lupa estereoscópica. La evaluación morfológica incluyó la inspección craneofacial, toracoabdominal y de los miembros (tanto anterior, lateral como posterior).

Para clasificar los embriones y fetos según la etapa del desarrollo, se utilizó la edad morfológica del producto (23). Así, la edad embrionaria se fundamentó en las características morfológicas externas y en la longitud del embrión (24,25), estos datos se contrastaron con el sistema de etapas de Carnegie para embriones humanos (25). Para calcular la edad fetal se utilizaron las siguientes mediciones: diámetro biparietal, circunferencia cefálica, longitud cráneo-rabadilla, longitud del muslo y longitud del pie (26,27). Para realizar las mediciones se utilizaron un Vernier, una regla transparente de plástico y una cinta métrica calibrados en centímetros.

La presencia de hallazgos anormales se registró mediante descripción y fotografía. En todos los casos, las anomalías asociadas detectadas se clasificaron según número y ubicación anatómica.

Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 10.0. (SPSS Inc., Chicago, EE.UU). Los datos obtenidos se expresaron como valores absolutos y porcentajes.

RESULTADOS

Se evaluaron morfológicamente 55 productos de abortos espontáneos, la edad media materna fue 25,4 años (DE ± 5,24), 17 (30,76 %) de las madres fueron primigestas, 38 (69,24 %) multigestas, de éstas 5 (13,15 %) reportaron abortos previos.

Las edad morfológica de los productos se distribuyó entre 6 y 17 semanas, observándose que 23 (41,82 %) de 12 a 14 semanas constituyeron el mayor porcentaje, seguidos de los que se encontraban entre 9 a 11 semanas (25,45 %), de 15 a 17 semanas (21,82 %) y de 6 a 8 semanas (10,91 %).

De los 55 productos estudiados, 21 (38,18 %) corresponden al sexo femenino, 27 (49,09 %) al sexo masculino y 7 (12,73 %) cuyo sexo no pudo ser determinado de acuerdo a la morfología de los genitales externos, ya que, correspondieron a edades de 6 a 10 semanas que coinciden con el período indiferenciado del desarrollo genital.

Se encontraron 5 (9,09 %) fetos con DTN, de estos 4 (80 %) pertenecieron al sexo femenino y en 3 (60 %) se encontraron anomalías asociadas. Los resultados correspondientes a las características: edad materna, historia obstétrica, sexo, edad morfológica, tipo de DTN y anomalías externas asociadas se presentan en el Cuadro 1. Las anomalías encontradas fueron: anencefalia, craneorraquisquisis, espina bífida lumbosacra, iniencefalia y encefalocele (Figuras 1-4).

DISCUSIÓN

Aproximadamente del 15 % al 20 % de los embarazos reconocidos clínicamente terminarán en una pérdida embrionaria o fetal (28,29) y la frecuencia de los defectos morfológicos macroscópicos en los productos de aborto varía entre 1 % y 61 % (23,30-34).

En diferentes trabajos realizados, se ha demostrado que los DTN en productos de abortos espontáneos se presentan entre 3,6 % y 8,7 % de los casos (31,35,36) y los más frecuentes son la anencefalia, espina bífida y encefalocele. Las dos primeras representan el 95 % de todos los DTN y el encefalocele el 5 % (37). En este estudio, del total de la muestra analizada se observó que 5 (9,09 %) de los productos presentaron DTN, resultando similar a lo reportado por otros autores y las anomalías encontradas fueron: anencefalia, craneorraquisquisis, espina bífida lumbosacra, iniencefalia y encefalocele.

Con respecto a la edad morfológica, aunque los DTN se reconocen fácilmente en embriones (31,35-39), en este estudio, el total de DTN se observó sólo en fetos. Estas diferencias pueden ser debidas a factores relacionados con la muestra, tales como, el menor número de embriones analizados con respecto a los fetos, ya que, el tejido embrionario se pierde con mayor facilidad que el fetal.

Las anomalías morfológicas asociadas a los DTN se presentan con una frecuencia que varía entre 15 % y 63 % (8-10,16,22,40,41). Esta frecuencia se relaciona con el tipo, localización y severidad del DTN (42). En general los defectos disrráficos más severos y superiores tienen mayor probabilidad de estar asociados a otras anomalías (40-43).

El análisis de la presencia de anomalías asociadas a los DTN es de suma importancia, ya que éstas permiten sospechar o establecer el diagnóstico de síndromes polimalformativos reconocibles, tales como, cromosomopatías (trisomía 18, trisomía 13), bandas amnióticas, síndrome de Meckel-Gruber, complejo OEIS (onfalocele, extrofia cloacal, I ano imperforado, S defectos espinales), entre otros. Por otro lado, una amplia variedad de anomalías estructurales pueden acompañar a los DTN sin formar parte de síndromes reconocibles y algunos autores las consideran defectos secundarios (40). Entre las anomalías asociadas reportadas con mayor frecuencia se encuentran las hendiduras faciales, defectos cardíacos, anotia/microtia, defectos reductivos de miembros, anolftalmía/microftalmía, defectos de pared abdominal, anomalías renales y arteria umbilical única (40,43-45). En este estudio se encontraron 3 (60 %) fetos con anomalías asociadas: labio/paladar hendido, apéndices preauriculares y onfalocele. En ninguno fue posible la identificación de síndromes reconocibles y probablemente se trate de DTN aislados.

En tal sentido, se han propuesto varias hipótesis de origen morfoembriológicas para explicar la presencia de anomalías secundarias asociadas a los DTN. La primera de ellas, se fundamenta en que algunas de las alteraciones encontradas son defectos de cierre, tales como, labio/paladar hendido, hernia diafragmática y onfalocele, por lo tanto, Czeizel (40) la denominó asociación "squisis". La segunda, se basa en el concepto de campos del desarrollo, estos se definen como unidades reactivas morfogenéticas que dan origen a una estructura definitiva (46), en este caso, la línea media representa un campo de desarrollo (47) con vulnerabilidad común para todas las estructuras que se encuentran en dicha zona, de esta forma, cualquier alteración durante la morfogénesis de los primordios ubicados en el campo de la línea media, puede traer como consecuencia defectos en una o todas las estructuras que allí se desarrollan. Esta hipótesis explicaría las anomalías en labio, paladar, diafragma, corazón, pared abdominal y genitales asociadas a los DTN. Asimismo, se ha propuesto que tales defectos secundarios podrían ser originados por fuerzas mecánicas y alteraciones en la migración de las células de la cresta neural (40). Las primeras son ocasionadas por la retroflexión del cuello y acortamiento del tronco observados en los DTN craneales y espinales superiores, que limita el espacio para el desarrollo del tórax y abdomen (pared y contenido). Las segundas interfieren con el desarrollo de la cara y las estructuras cardiovasculares (40).

Está bien establecido que los DTN en aproximadamente 70 % de los casos ocurren de forma aislada (no sindromática) y muestran herencia multifactorial (1,48-50), es decir, son el resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales. Por tratarse de herencia multifactorial, el riesgo de recurrencia en las familias con afectados se basa en datos empíricos. En tal sentido, se ha demostrado que en las parejas que han tenido un embarazo o un hijo previo afectado, el riesgo de recurrencia para DTN no sindromático en una próxima gestación varía entre 3 % y 6 % (51,52) y esto es consistentemente mayor que el riesgo reportado para la población general (49,53-55). Igualmente, para los padres que han tenido dos o tres hijos con DTN aislados, el riesgo para un futuro embarazo puede aumentar entre 10 % y 20 % (37,48,51,52). Por otro lado, la frecuencia de DTN entre los familiares de primero y segundo grado de pacientes afectados es mayor que la reportada para el resto de la población (1,51). Asimismo, existen otros factores que pueden incrementar el riesgo de recurrencia, tales como, la severidad del defecto (tipo y localización), el número de afectados en la familia y su relación de parentesco con el propósito, sexo del afectado (cuando pertenece al sexo con menos probabilidad de sufrir la anomalía) y consanguinidad en la familia (56).

De esta forma, la identificación de este tipo de defectos en los productos de abortos espontáneos, resulta fundamental, ya que, constituye un factor de riesgo genético para este tipo de anomalías (53) y tiene importantes implicaciones en el análisis del riesgo de recurrencia en la familia. Adicionalmente, Rivas y col. (57), demostraron un aumento en la proporción de abortos espontáneos antes y después del nacimiento de un hijo con DTN.

El diagnóstico de los DTN a través del examen morfológico en productos de abortos tiene numerosos beneficios para la pareja, ya que, dicha información sirve como punto de partida para ofrecer asesoramiento genético acerca del riesgo de recurrencia que puede tener dicha entidad en su futura descendencia, la ocurrencia del defecto en otros miembros de la familia, la implementación de medidas preventivas, el plan de acción a seguir, la posibilidad de realizar el diagnóstico prenatal en futuros embarazos, entre otros aspectos a considerar.

Por tanto, con base en el antecedente de un embarazo previo afectado con DTN, en este caso, producto de un aborto espontáneo, estas madres deben considerarse de alto riesgo obstétrico y genético y deben adoptarse una serie de medidas que garanticen una atención médica multidisciplinaria. Estas medidas incluyen principalmente las recomendaciones relacionadas con: 1) la ingesta materna periconcepcional de ácido fólico (4 mg/día), que debe iniciarse al menos 1 mes y preferiblemente 3 meses antes de la concepción, extendiéndose hasta el primer trimestre del embarazo (58,59), ya que, se ha demostrado que el consumo materno de ácido fólico reduce el riesgo de recurrencia de los DTN aislados entre 70 % y 100 % (60-64), 2) la planificación de la vigilancia materno-fetal y de las técnicas de diagnóstico prenatal a utilizar, y 3) asesoramiento genético a la familia.

La falla en el diagnóstico de los DTN en los productos de abortos espontáneos traería como consecuencia un asesoramiento médico incompleto y según el caso, la pareja perdería el beneficio potencial de la aplicación de las medidas preventivas disponibles.

AGRADECIMIENTO

A todo el equipo de salud que contribuyó con la referencia de las muestras.

Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico - (CONDES) CDCHT. Universidad del Zulia.

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