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Acta Odontológica Venezolana

versión impresa ISSN 0001-6365

Acta odontol. venez v.44 n.1 Caracas ene. 2006

 

Anestésicos locales en odontología: valoración mediante pulsioximetría

 

Dr. Joaquín Francisco López Marcos. Prof. Asociado de la Facultad de Odontología. Universidad de Salamanca. España. Miembro de la Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusválido y Pacientes Especiales (SEOEME)

Silvia García Valle, Licenciada en Farmacia. Universidad de Salamanca. España

Begoña García Cenador, Licenciada en Biología. Universidad de Salamanca. España

Resumen

Objetivos: Conocer la respuesta en el campo de la odontología de dos anestésicos locales que se utilizan habitualmente, como son la articaína y la lidocaína, así como los efectos adversos que se pudieran generar sobre el SNC, sobre los controles cardiocirculatorios  y estructuras de la zona de infiltración.

Pacientes: Se incluyeron en el estudio 264 pacientes distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de 198 y 66  pacientes, que recibieron articaína y lidocaína respectivamente, cuyas edades estaban comprendidas entre los 19  y 56 años.

Métodos: Los pacientes fueron controlados mediante un  pulsioxímetro  BPM 200 antes de iniciar el procedimiento, después de la anestesia, al comenzar la extracción y finalizada esta. La presión arterial se controló mediante tensiómetro digital OMRON   M4-I. Los anestésicos utilizados fueron la lidocaína  al 2 %  con epinefrina  y articaína  al 4 % con epinefrina, ambos a una concentración  de 1: 100.000.

El análisis estadístico se realizó mediante el análisis de la varianza. Se analizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 11  implementado para PC. El  nivel de confianza  fue del 80 %  en la detección del riesgo relativo, con un rango de 1,84 o  mayor, y de 0,54  o menor, para un nivel de significación de 0,05.

Conclusión: La lidocaína  como la articaína asociadas a epinefrina, pueden considerarse como  anestésicos locales, adecuados y seguros en la práctica odontoestomatológica. Hay que tener singular  cuidado en la utilización de estos anestésicos locales en pacientes hipertensos o con problemas cardiocirculatorios,  por lo que sería conveniente el control con pulsioxímetro.

Palabra Clave: Articaína, lidocaína, epinefrina, anestésicos locales, pulsioximetría.

Local anesthetics in dentistry: valuation by means of pulseoxymetry

Abstract

Objetives To know the answer in the field the odontolgy the two anesthetic premises that are used habitually, like are articaine and lidocaine, as well as the adverse effects that could be generated on the SNC, the cardiovascular controls and structures of the infiltration area.

Patients: They were included in the study 264 distributed patients in a random way in two groups of 198 and 66 patients that received articaína and lidocaína respectively whose ages were  between the 19 and 56 years.

Methods: The patients were controlled by means of oximeter BPM 200 before beginning the procedure, after the anesthesia, when beginning the extraction and concluded this. The blood pressure was controlled by means of digital sphygmomanometer OMRON M4-I. The anesthetic ones used went lidocaine to the 2 % with epinephrine and articaine to 4 % with epinephrine, both to a concentration of 1: 100.000. The statistical analysis was made by means of the analysis of the variance. It was analyzed by means of the statistical package SPSS version 11 implemented for PC. The level of trust was of 80 % in the detection of the relative risk, with a range of the 1.84 or greater, one and of 0.54 or minor, for a level of significance of  0,05.

Conclusión: Lidocaine like articaine associated to epinephrine, they can be considered  as the local, adecuated and safe anesthetics in the dental practice. It is necessary to have singular taken care of in the use of these local anesthetics in hypertense patients or with cardiovascular problems, reason why the control with pulsioxymetry would be adecuated.

Key Word: Articaine, lidocaine, epinephrine, local anesthetics, pulseoxymetry

Resumo

Objetivos: Para saber a resposta no campo o odontologia as duas premisoes anestésicas que são usadas habitualmente, como estão o articaine e o lidocaine, os efeitos adversos que poderiam ser gerados no SNC, os controles e as estruturas cardiovascular da área da infiltração.

Pacientes: Foram incluídos nos pacientes distribuídos do estudo 264 em uma maneira aleatória em dois grupos de 198 e 66 pacientes que receberam o articaína e o lidocaína respectivamente cujas idades se realizavam entre os 19 e 56 anos.

Métodos: Os pacientes eram controlados por meio do oxímetro BPM 200 antes de começar o procedimento, após o anestesia, ao começar a extração e concluído isto. A pressão de sangue era controlada por meio do sphygmomanometer digital OMRON M4-I. Anestésicos usados foram lidocaine aos 2 % com epinephrine e articaine a 4 % com epinephrine, ambos a uma concentração de 1: 100.000. A análise estatística foi feita por meio da análise da variação. Foi analisado por meio da versão estatística 11 do pacote SPSS executada para o PC. O nível da confiança era de 80 % na deteção do risco relativo, com uma escala do 1.84 ou mais grande, um e de 0.54 ou menor, para um nível de um significado de 0.05.

conclusão

conclusão: O lidocaine gosta do articaine associado ao epinephrine, podem ser considerados como anestésicos locais adequados e seguros na prática dental. É necessário ter cuidado tomado singular no uso destes anestésicos locais em pacientes da hipertensão ou com problemas cardiovasculares, raciocine porque o controle com pulsioximetria seria adequada.

Recibido para arbitraje: 15/06/2004  Aceptado para publicación: 08/07/2004

Introducción

Desde los tiempos más antiguos se ha intentado de  múltiples formas y maneras tratar de aliviar el dolor. Los indios de Sudamérica utilizaron la coca  por sus efectos psicotropos, ya que en el año 1.860 se aisló la cocaína y se propuso como anestésico local  en las intervenciones quirúrgicas (1), posteriormente se utilizó en  anestesia corneal  con buenos resultados, por lo que a la vista de ello, la anestesia con cocaína  se introdujo en la cirugía dental y general (2).  Posteriormente en el año 1.905  se descubrió un anestésico local sintético   que fue la procaína  comenzando el desarrollo  con variados aspectos químicos y un mecanismo de acción concreto (3).

Las moléculas anestésicas locales, están formadas por una parte aromática  unida por un  éster o  una amida  a una cadena lateral básica.  Estas sustancias son bases débiles,  que se ionizan a pH fisiológico  aunque no de forma completa, esta circunstancia  es fundamental  con respecto a la capacidad de penetrar la vaina nerviosa  y la membrana del axón, por lo que los derivados cuaternarios  que se ionizan de forma completa independientemente del pH  son ineficaces  como anestésicos locales (4). Los compuestos que tienen ésteres suelen activarse en el plasma y en los tejidos por estearasas no específicas. Las amidas son más estables y estos anestésicos tienen en general, una semivida  plasmática más larga. (5). Los anestésicos locales bloquean el inicio y la propagación  de los potenciales de acción, bloqueando así mismo, los canales del Na + (6).

Pero los anestésicos locales utilizados en odontología, como cualquier fármaco,  presentan efectos indeseables o adversos,  por lo cual se han ido investigando distintos tipos, con la finalidad de obtener los mejores resultados analgésicos  al mismo tiempo que  la afectación del paciente sea mínima, ya que los efectos indeseados  de estos anestésicos  se  localizan en el SNC y  cardiovascular  así como en la zona de infiltración (7).

Los anestésicos locales varían enormemente  en la rapidez de penetración en los tejidos, lo que afecta a la velocidad de bloqueo nervioso,  cuando se inyectan en  los tejidos,  y a la rapidez de inicio y a la recuperación de la anestesia. Algunos anestésicos locales,  pueden  estar unidos a ésteres,  hidrolizándose rápidamente por la colinesterasa plasmática, por lo que su semivida se acorta. Otros  asocian vasoconstrictores, que se utilizan en determinados campos médicos, como es la odontología, aplicándose a muy bajas concentraciones  para evitar los riesgos de toxicidad sistémica (8).

El objetivo del trabajo, ha sido conocer la respuesta en el campo de la odontología de dos anestésicos locales que se utilizan habitualmente así como los efectos adversos que se pudieran generar sobre el SNC, sobre los controles cardiocirculatorios  y estructuras de la zona de infiltración.

Pacientes y métodos

Diseño de la investigación: Se valoraron en este estudio, la influencia que ejerce la medicación anestésica utilizada localmente en la extracción  dental  y su repercusión sobre los siguientes parámetros: frecuencia cardiaca, presión arterial y grado de saturación de oxigeno, así como los efectos adversos en distintos momentos del tratamiento odontológico.

Población estudio: Se incluyeron en el estudio 264 pacientes distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de 198 y 66  pacientes, que recibieron articaína y lidocaína respectivamente, cuyas edades estaban comprendidas entre los 19  y 56 años.  Los pacientes incluidos en el estudio no presentaban  enfermedades cardiocirculatorias, no haciendo referencia a ningún otro proceso patológico, condición que era necesaria para ser incluidos en el estudio. Así mismo no señalaron procesos alérgicos conocidos ni estaban sometidos a medicación  por procesos físicos ni  psíquicos.  Todos  ellos se sometieron a anestesia local, para la realización de extracción dental en maxilar superior y/o mandíbula.

Procedimiento: Los pacientes estudiados, una vez realizada la cumplimentación  de la historia clínica, y la información pertinente para la inclusión en el estudio, fueron controlados mediante un  pulsioxímetro  BPM 200, colocando el sensor en el dedo índice de la mano derecha y controlando los parámetros  arriba citados en los siguientes momentos: Antes de iniciar el procedimiento, después de la anestesia, al comenzar la extracción y finalizada esta. La presión arterial se controló mediante tensiómetro digital OMRON   M4-I al principio y final del procedimiento.

Los anestésicos utilizados fueron la lidocaína  al 2 %  con epinefrina  y articaína  al 4 % con epinefrina a una concentración  de 1: 100.000, utilizando carpules de 1,8 cc. y permitiéndose un total de  3 carpules como máximo ( 5,4 cc).

Se realizaron extracciones tanto en maxilar superior como en el inferior. En la mandíbula se utilizó la técnica anestésica troncular del nervio dentario inferior, asociada a la del bucal y lingual para las extracciones de los molares posteriores. En el maxilar superior, la técnica empleada fue la infiltrativa periapical, asociada con anestesia palatina del diente/molar a extraer.

La inclusión en  cada uno de los grupos se realizó de forma aleatoria ya que la enfermera distribuía el tipo de anestésico sin que el  odontoestomatólogo conociera cual de los fármacos iba a suministrar.

Criterios de eficacia. Viene establecido por el tamaño de la muestra estadística. El  nivel de confianza  fue del 80 %  en la detección del riesgo relativo, con un rango de 1,84 o  mayor y de 0,54  o menor, para un nivel de significación de 0,05.

Análisis estadístico: Los  parámetros  reseñados anteriormente han sido tratados mediante análisis de la varianza. Se analizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 11  implementado para PC.

Resultados

Respecto a la saturación de oxígeno de los pacientes estudiados, desde el inicio del procediminiento hasta finalizado este y  después de administrar lidocaína a un grupo y articaína al otro, las cifras de pO2 variaron entre 98,3 y 98,5 para el grupo que recibió articaína, y entre 97,9 y 98,3 para el que recibió lidocaína. Se comprobó que no existen diferencias significativas en las modificaciones de la saturación de oxígeno, durante la acción del anestésico. (Figura 1)

F (2,81) = 7,21 P = No significativo

Fuente: propia

Figura 1. Saturación de O2

* Tiempo de intervención:

            1= Al sentarse el paciente en el sillón

            2= Al realizar la inyección de anestésico

            3= En el momento de la extracción

            4= Al finalizar la extracción

En la frecuencia cardiaca, se pudo observar, como al principio de la actividad quirúrgica se aprecia un aumento de la presión arterial, volviendo a los límites normales, al final de la actuación. La frecuencia cardiaca se mantiene entre 85 y 84 latidos por minuto para los pacientes que recibieron articaína, y entre 92 y 86 a los que se le administró lidocaína. Dichas diferencias son significativas. (Figura 2)

F (2,81) = 10,52 P = < 0,05

Fuente: propia

Figura 2. Frecuencia cardiaca

* Tiempo de intervención:

1= Al sentarse el paciente en el sillón

2= Al realizar la inyección de anestésico

3= En el momento de la extracción

4= Al finalizar la extracción

Los cambios de la media de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, al sentarse el paciente en el sillón y al finalizar el tratamiento, varían con cifras comprendidas entre 79/135 para los pacientes que recibieron articaína y 80/136 para los de lidocaína. Al final del tratamiento, las cifras fueron de 85/109 y 82/110 respectivamente para los que se le administró articaína y lidocaína. Las modificaciones en la presión arterial son significativas. (Figura 3)

F (3,59) = 8,29     P = < 0,05

F (3,59) = 9,14     P = < 0,05

F (3,59) = 6,10     P = < 0,05

F (3,59) = 6,12      P = < 0,05 

Fuente: propia

Figura 3. Tensión arterial

* Tiempo de intervención:

1= Al sentarse el paciente en el sillón

2= Al finalizar la extracción

Como efectos adversos valorables, aparecieron dolor postinyección y trismo en ambos grupos, apreciándose parestesia en un paciente que recibió lidocaína como anestésico local. (Tabla 1) 

Tabla 1. Efectos adversos tras la inyección de articaína y lidocaína

EFECTOS

ADVERSOS

ARTICAINA

Nº de pacientes

LIDOCAINA

Nº de pacientes

Necrosis

Palatina

0 0

Dolor

Postinyección

4 6

Hematoma

Postinyección

0 0
Trismo 1 2
Parestesia 0 1
S.N.C. 0 0
        TOTAL  5 9

Fuente: propia

Discusión

La introducción de distintas técnicas  odontológicas cada vez más complicadas técnicamente, obliga a que las técnicas de anestesia se realicen con fármacos que presenten una  eficacia y duración  cada vez más adecuada al procedimiento a realizar y que a su vez presenten unos efectos secundarios y/o adversos  negativos o de mínima intensidad (9).  Estas circunstancias ha llevado a que algunos autores hayan realizado estudios con modelos animales con la finalidad de obtener anestésicos de mejor calidad (10). Algunos de los problemas que se pueden observar  en los controles de la presión arterial y de la valoración de los parámetros controlados por pulsioximetría, pudieran estar modificados por la situación de estrés que se deriva por la actuación médica a que va a ser sometido el paciente o incluso la acumulación  de catecolaminas derivadas de la ansiedad, por lo que algunos autores que han estudiado el tema, señalan que es muy difícil que la acumulación de catecolaminas  pudiera modificar de forma manifiesta, la presión arterial, el pulso o la saturación de oxigeno, aunque, esta claro que  ante cada situación la respuesta del paciente es distinta, por lo que hay autores que recomiendan la monitorización  en los tratamientos dentales (11, 12), e incluso hay autores que  utilizan benzodiazepinas, aunque no encuentran diferencias en la presión arterial durante el procedimiento  odontológico con los pacientes que no las tomaron (13).

La epinefrina asociada a algunos anestésicos locales, ha sido valorada como un posible factor que puede modificar algunos parámetros, aunque también hay autores que culpan de  estos cambios al estrés y no a la acción de la epinefrina (14).

Reploge (15),  valorando la frecuencia cardiaca  después de infiltrar con lidocaína más epinefrina, aprecia una aumento de la frecuencia cardiaca pero no es significativo, datos que coinciden con nuestro trabajo, pues se produce un aumento de la frecuencia cardiaca tanto en los pacientes que recibieron lidocaína como en los de articaína al comienzo de la intervención, para volver a valores normales, al finalizar la intervención. Ryhanen (16)  estudiando los efectos cardiovasculares de la utilización de lidocaína controlados con pulsioximetría , controlando la presión sistólica y diastólica, no aprecia importantes cambios en estos parámetros, detectando solamente mínimos efectos en los  parámetros citados, mencionando  por  otra parte que los cambios pueden estar generados por las situaciones de estrés  y no por la utilización de la epinefrina. Similares resultados describen otros autores (17, 18) con la utilización de este tipo de anestésico. Coincidimos con estos autores, obteniendo en nuestro estudio, aumento de la presión arterial al inicio del tratamiento para los dos fármacos estudiados.

La articaína también utilizada  en medicina oral ha sido estudiada con fines similares desde estudios experimentales (19),  y comparada en distintos estudios con la lidocaína, estando los autores de acuerdo (20), de que ambos productos son idóneos para  la práctica de la odontología, incluso en la práctica de la odontología pediátrica (21).  Tampoco se han descrito alteraciones manifiestas en el control de la saturación de oxigeno (22), refiriendo estos autores que la disminución de los valores en la saturación de oxigeno es mínima, y si la hay, suele ser debida al aumento tisular del consumo de oxigeno, inducido posiblemente por el incremento de las catecolaminas  circulantes inducidas por el estrés. Hemos podido observar en nuestro estudio, que no existen diferencias significativas en las modificaciones de la saturación de oxígeno, encontrando los valores más bajos en el momento de realizar la extracción.

La utilización de cualquier tipo de medicamento y en este caso de los anestésicos locales debe reducir al mínimo los efectos tóxicos y adversos derivados de su utilización. Nussetein (23), estudia la respuesta al dolor  durante y después de la inyección de lidocaína asociada a epinefrina observando la aparición temporal de parestesias y dolor  postinyección. Christoph (24), estudia la   respuesta anestésica de la lidocaína  con sustancias asociadas con un determinado  pH, no apreciando alteraciones estadísticamente significativas, presentando resultados similares Krause (25). Estudios semejantes se realizaron valorando la respuesta de la articaína y comparándolos con  la lidocaína, en los que se valoraban la respuesta tisular, habiendo apreciado algunas zonas necróticas  en  el tejido de la inyección. Singi (26),  refiere que en un estudio experimental, los anestésicos locales asociados con las catecolaminas,  actúan sobre  el sistema cardiovascular,  produciendo alteraciones de la presión arterial,  e incluso pueden aparecer arritmias cardiacas, circunstancias que ya han sido discutidas anteriormente.

Como efecto  adverso comunicado como más frecuente de la articaína figuran las  parestesias(27), habiéndose descrito en alguna ocasión la presencia de angioedema (28),  y la aparición de hipertensión en  el caso de  pasar el anestésico  al sistema  circulatorio. En nuestro estudio el efecto adverso más frecuente encontrado, fue el dolor postinyección para ambos grupos estudiados, apareciendo parestesias en un paciente que recibió lidocaína.

De los datos obtenidos se puede decir que tanto la lidocaína  como la articaína asociadas a epinefrina, pueden considerarse como  anestésicos locales, adecuados y seguros en la práctica odontoestomatológica. Que los efectos hemodinámicas  que se producen como consecuencia de su  utilización  pueden  estar inducidos por las catecolaminas. Hay que tener singular  cuidado en la utilización de estos anestésicos locales en pacientes hipertensos o con problemas cardiocirculatorios,  por lo que sería conveniente el control con pulsioxímetro de estos pacientes (29), durante  las actuaciones odontológicas,  para poder valorar los cambios de la frecuencia cardiaca, la saturación de oxigeno y la presión arterial.

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