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Revista de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 0798-0469

RFM v.24 n.1 Caracas mar. 2001

 

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE DIABÉTICO

 

S Jiménez1, F Contreras2, C Fouillioux3, A Bolívar3 y H Ortiz4.

1 Licenciado en Enfermería, Profesora Asistente de Enfermería Clínica de la EEE-UCV, Coordinadora de Extensión de la EEE.

2 Médico Internista, Profesor Asistente de Fisiopatología, Jefe del Departamento de Ciencias Básicas de la EEE-UCV.

3 Médico Interno.

4 Licenciado en Química, MSc en Ciencia de los alimentos, Profesor de Bioquímica, Departamento de Ciencias Básicas. EEE-UCV

RESUMEN

La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo y un problema de salud pública debido a sus complicaciones crónicas y agudas. Los pacientes presentan hiperglucemia persistente acompañada de alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico que conducen a lesiones vasculares, afectando a grandes y pequeños vasos produciendo macro y microangiopatías; además, lesiones neuropáticas, nefróticas e inmunológicas, que en conjunto producen disminución en la calidad de vida, limitación funcional y en algunos casos hasta la muerte. En este trabajo se revisan las intervenciones que debe planificar y ejecutar el personal de enfermería en relación al cuidado del paciente diabético y las atenciones en el manejo de las complicaciones agudas y crónicas más comunes.

Palabras Claves: Diabetes mellitus, Complicaciones agudas y crónicas, Cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is one of the most frequent diseases of the entire world and it is considered a public health problem since it´s chronic and acute consequences. Its characterized by a persistent hyperglicemia that is accompanied by disturbances in lipidic and proteic metabolism, which finally drive to vascular lesions, with small and big vessel affectation, producing macro and microangiopathy. Besides this, neuropathic, nephritic and immunologic damage results in detriment of quality of life, functional limitation and even death in some cases. In this paper we review the participation of the nurse, their planning and execution of interventions on reference to the care of the diabetic patient, and the attentions in the most common acute and chronic complications.

Key Words: Diabetes mellitus, Complications, Nurse care.

__________________

 

 

Introducción

La Diabetes mellitus (DM) está considerada como un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por la presencia de valores elevados de glucosa en sangre, siendo una de las principales causa de morbi-mortalidad en la sociedad actual. La prevalencia en Venezuela para 1997, fue de aproximadamente 5,8% en adultos mayores de 40 años y en la mayoría de los países occidentales oscila entre el 2 y 5%(1). Además, de esta elevada morbilidad, el riesgo de eventos cardiovasculares letales y no letales en sujetos con DM tipo 2 es de 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabéticos(2). Por ser una enfermedad crónica afecta los aspectos sociales y psicológicos del enfermo, produce un costo elevado para los servicios dispensadores de salud, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones vitales para los pacientes. Asimismo, la prevalencia de la diabetes ha aumentado en las últimas décadas como consecuencia de una serie de factores entre los cuales se debe mencionar la mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo, constituyendo un problema de salud pública, al cual se debe dedicar atención y tiempo para prevenir y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad, siendo enfermería quien cumple un rol trascendente en el cuidado inmediato y a largo plazo del paciente diabético(3,4).

La diabetes puede tener su origen en trastornos asociados a la secreción y acción de la insulina, o una combinación de ambos, lo que provoca alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas(5,6,7). Entre los factores etiológicos implicados está el origen genético dado por los antecedentes familiares de diabetes, factores ambientales tales como el consumo de azúcares refinados, el sedentarismo, la multiparidad, abortos a repetición y sobre todo la obesidad. Sin embargo, todos estos factores actúan siempre sobre una base genética, que constituye el factor etiológico más importante.

En la diabetes tipo 1, llamada anteriormente DM insulino dependiente, la reacción autoinmunitaria contra las células b de los islotes pancreáticos de Langerhans, se debe a un trastorno de la inmunorregulación, constituyendo el evento patogénico central(8), es decir, se desencadena un proceso destructivo autoinmune de las células beta pancreáticas, induciendo un déficit importante de insulina y tendencia a la cetoacidosis, aunque puede aparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a niños y jóvenes menores de 30 años. La DM tipo 2, llamada anteriormente DM No Insulino Dependiente, es mucho más frecuente que la anterior, también puede aparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a las personas mayores de 40 años, más de 90% de todos los diabéticos en EUA se incluyen en este grupo. Los niveles normales o elevados de insulina en sangre resultan suficientes para evitar la cetoacidosis, pero inadecuada para evitar la hiperglucemia(3). Generalmente coexiste asociada con otros problemas de salud como obesidad, dislipemia, hiperuricemia e hipertensión arterial (HTA) constituyendo el llamado síndrome X o síndrome plurimetabólico(9).

 

Clasificación de la Diabetes

La Asociación Americana de Diabetes(10) propuso el siguiente esquema de clasificación desde 1997, el cual incluye 4 tipos principales de diabetes, Tabla 1.

Tabla 1: Clasificación de la Diabetes (10)

1. Diabetes Mellitus tipo 1; con destrucción de las células b, usualmente llevan a una deficiencia absoluta de insulina:

    1. Autoinmune
    2. Idiopática

2. Diabetes Mellitus tipo 2; varía desde la resistencia a la insulina a insuficiencia relativa de la secreción de insulina

3. Otras formas específicas de Diabetes:

    1. Defectos genéticos de la función de la célula b
    2. Defectos genéticos de la acción de la insulina
    3. Enfermedades del páncreas exocrino
    4. Endocrinopatías
    5. Inducida por drogas o químicos
    6. Infecciones
    7. Formas raras de Diabetes Inmuno mediada
    8. Síndromes genéticos asociados a Diabetes

4. Diabetes Mellitus gestacional

 

Diabetes Mellitus tipo 1

Usualmente cursa con deficiencia absoluta de insulina. Aumenta el glucagon plasmático y las células b pancreáticas fallan en respuesta a todos los estímulos insulinógenos, por lo que se requiere insulina exógena para revertir el estado catabólico, evitar la cetosis, disminuir la hiperglucagonemia y reducir la glucosa sanguínea del paciente.

El inicio de la sintomatología presenta variaciones importantes entre individuos; algunos pacientes, particularmente niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede rápidamente evolucionar a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infecciones intercurrentes o estrés.

En los pacientes jóvenes como se dijo, ocurre un inicio abrupto de los síntomas: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y finalmente estupor y coma, insulinopenia y dependencia de las inyecciones de insulina para mantener la vida y/o evitar la cetosis(11). Este tipo de Diabetes aparece predominantemente en niños o adolescentes, pero puede reconocerse a cualquier edad, incluso en la 8va ó 9na década de la vida. A pesar de que estos pacientes son raras veces obesos, la presencia de obesidad no es un factor excluyente al realizar el diagnóstico.

Autoinmune

Causada por la destrucción autoinmune total o parcial, de las células b. Está en relación con la presencia de determinados tipos de antígenos HLA ubicados en el cromosoma seis y con la aparición de anticuerpos contra las células insulares o contra la insulina(12). Parece necesitar de la acción de un factor desencadenante (ambiental) para poder manifestarse(12). La destrucción de las células es muy variable entre individuos, pudiendo tardar desde pocos meses (principalmente niños) hasta algunos años (adultos) en desarrollarse las manifestaciones clínicas. El 90% presentan marcadores autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutamico [GAD], anticuerpos anticitoplasma de los íslotes pancreáticos [ICA] y otros).

Idiopático

No hay etiología conocida, ocurre en algunas formas de Diabetes tipo 1, con insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis, no se demuestra autoinmunidad. Este tipo de diabetes tiene un sólido componente hereditario y predomina en pacientes de origen asiático o africano.

 

Diabetes Mellitus tipo 2

La resistencia a la insulina es la anomalía que se identifica más temprano al inicio en la evolución de la diabetes tipo 2(13), factores adquiridos contribuyen a la resistencia a la insulina. Además, de los factores de riesgo ya señalados, cada vez es más evidente que la hiperglucemia misma produzca resistencia a la insulina, fenómeno conocido como glucotoxicidad(14). Presentan grados variables de déficit de secreción de insulina (pacientes delgados) y resistencia periférica a la acción de la insulina (obesos). La mayoría de los pacientes que la padecen no requieren de insulina exógena para controlar sus niveles de glucemia o evitar la cetosis, aunque pueden necesitarla para la corrección de la hiperglucemia persistente o sintomática en ayunas, o acompañada del empleo de hipoglucemiantes orales. Esta entidad constituye un grupo heterogéneo sin marcadores genéticos definidos.

Aproximadamente entre el 60 y el 90% de estos pacientes son obesos, y la obesidad en sí misma causa resistencia a la insulina(15), por lo que el desarrollo de este tipo de diabetes está asociado a obesidad. Además, la herencia o la presencia de la patología en ancestros, está asociado con un aumento en el riesgo de 25% y en ambos padres del 50%. La cetoacidosis ocurre en muy raras ocasiones en estos pacientes y cuando se presenta, generalmente está asociada a un componente importante de estrés, como las infecciones.

Esta forma de diabetes es diagnosticada de forma tardía, cursando de manera asintomática por muchos años, dado que los valores de hiperglucemia no son suficientemente elevados como para causar los síntomas clínicos típicos. Esto predispone a padecer las complicaciones crónicas, nefropatías y neuropatías, siendo los motivos de consulta, a los cuales se suman el dolor o ardor en los pies (neuropatía periférica), impotencia en el hombre (neuropatía autonómica), infecciones por hongos y bacterias (alteración del sistema inmunológico) o problemas cardiovasculares.

 

Diabetes Mellitus Gestacional

Se diagnostica cuando aparece por primera vez un estado de intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo, e incluye los casos en los cuales se usa insulina para el tratamiento o si la condición persiste después del embarazo. En todas las embarazadas se debe descartar la intolerancia a la glucosa, en las primeras 24 semanas(11). Entre las 24 y 28 semanas se deben someter a pesquisaje con una carga oral de 50 g de glucosa y medición de la glucemia una hora después (Test de O’sullivan)(16).Valores superiores a 140 mg/dL requieren de una curva de tolerancia glucosada oral(11).

 

Diagnóstico

En ayunas, el límite superior de la glucemia plasmática normal es 110 mg/dL. Según las nuevas normas de consenso ADA (Asociación Americana de Diabetes 1997)(10) el Diagnóstico de Diabetes Mellitus se hace en cualquiera de las tres circunstancias mencionadas a continuación:

1. Pacientes con síntomas y signos característicos de diabetes que presentan una glucemia en plasma venoso superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en cualquier momento del día sin tomar en cuenta su condición pre o post prandial.

2. Pacientes con glucemias en ayunas (*) iguales o mayores a 126 mg /dL (7,0 mmol/L). (*) Se consideró ayunas como la no-ingestión de alimentos por al menos 8 horas consecutivas.

3. En pacientes sin riesgos clínicos de padecer diabetes en los cuales se desee descartar la enfermedad, se debe realizar una glucemia venosa en ayunas y a las dos horas de una sobrecarga de glucosa con 75 g para los adultos y 1,75 g/kg de peso en niños y adolescentes. Valores iguales o mayores a 200 mg/dL son diagnósticos.

Se reconocen dos categorías de alteración de la homeostasia glucídica ,que constituyen factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular(11):

1. Glucemia basal alterada (GBA): valores entre 110 mg/dL y 125 mg/dL.

2. Intolerancia a la glucosa (ITG): En la curva de tolerancia glucosada oral a las 2 horas, valores de glucemia plasmática entre 140 mg/dL y 199 mg/dL.

El diagnóstico definitivo de diabetes mellitus gestacional requiere que dos o más de las concentraciones de glucemia plasmática venosa sean iguales o excedan los siguientes valores: 105 mg/dL en ayunas. 190 mg/dL en la primera hora de la carga glucosada. 165 mg/dL a las dos horas de la prueba y 145 mg/dL a las tres horas.

 

Complicaciones agudas

Las complicaciones se presentan cuando el control metabólico es inadecuado, en el caso de la diabetes tipo 1 aparecen en promedio cinco años después del diagnóstico. En la diabetes tipo 2, las complicaciones se presentan en el momento del diagnóstico, porque la hiperglucemia que no es muy severa, es tolerable para expresarse en complicaciones agudas.

En presencia de cualquiera de las manifestaciones clínicas que caracterizan a las complicaciones agudas, es de vital importancia el rápido reconocimiento por parte del personal de salud, y siendo la enfermera la encargada directa en el paciente hospitalizado debe estar preparada para adoptar medidas que según la gravedad del caso pueda resolver por sí misma, o informar al médico tratante(17,18).

La hipoglucemia, es una de las emergencias más frecuentes que presentan los pacientes diabéticos, y se define como valores de glucosa plasmática menor a 50 mg/dL y se acompaña de síntomas como sudoración, temblores, cansancio, palpitaciones, visión borrosa, hormigueo y un hambre excesiva. Las causas que originan hipoglucemia son el abuso en la administración de la insulina, el incumplimiento de la dieta, el exceso de ejercicios o deshidratación por diarrea y vómitos, causas unidas o separadas.

Otra de las condiciones que se presentan es la hiperglucemia que puede estar acompañada de cambios electrolíticos y deshidratación. El paciente presenta sed excesiva, orinas frecuentes (poliuria), mucha hambre (polifagia), visión borrosa, prurito en la piel, heridas infectadas, infecciones urinarias, ante estos síntomas se deben hacer ajustes en la dieta, en el ejercicio y en la administración de hipoglicemiantes orales y en la insulina si es el caso. Si la hiperglucemia es muy severa, las complicaciones pueden ser más graves, tales como, la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico(19,20).

Cetoacidosis diabética (CAD)

Es una complicación aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por hiperglucemia (aprox. entre 300 y 800 mg/dL), hipercetonemia (con presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina) y acidosis metabólica (pH en sangre arterial menor de 7,25; bicarbonato inferior a 15 mEq/L). Anteriormente se denominaba COMA diabético, pero debido a que no siempre existe pérdida del estado de la conciencia, el término CETOACIDOSIS es más apropiado. Se puede presentar en el diabético tipo 1 con una manifestación inicial en el 30% de los pacientes, muy especialmente en niños y adolescentes.

La cetoacidosis diabética puede poner en peligro la vida del paciente si no es atendida a tiempo. Las situaciones más frecuentes que pueden desencadenar una CAD son el incumplimiento de las dosis de insulina y las infecciones. Otras causas son el estrés emocional, cirugía o trauma e incluso ejercicio físico. La información y educación que estos pacientes reciban por parte del personal de salud, médicos, enfermeras, nutricionistas es de suma importancia con el objeto de prevenir estas complicaciones.

Estado hiperosmolar no cetósico hiperglucémico (ENCHH)

Es una complicación frecuente de la diabetes tipo 2, la diferencia con la CAD se debe a que el paciente ENCHH por lo general, tiene algo de insulina circulante y no produce el desdoblamiento de ácidos grasos ni la cetoacidosis. Se caracteriza por hiperglucemia marcada (superior a 800 mg/dL), deshidratación (aumento de la diuresis estimulada por la elevada concentración de glucosa), hipernatremia y ausencia o grados muy leves de cetosis, todo ello puede ir acompañado de trastornos severos del sensorio y frecuentemente de coma. La osmolaridad sérica supera los 315 mOsm/L, suele aparecer en pacientes mayores de 50 años, con estados de co-morbilidad importantes (nefropatía, hepatopatía, insuficiencia cardiaca, etc.) o quienes están bajo tratamiento con determinados medicamentos, tales como: diuréticos tiazídicos, furosemida, difenil hidantoína, Betabloqueantes, etc. Por lo general, el pH arterial se mantiene en cifras normales

 

Complicaciones crónicas

Las complicaciones vasculares crónicas se han dividido en microvasculares o de pequeños vasos y las macrovasculares de vasos medianos y grandes. Entre las microvasculares tenemos la retinopatía diabética no proliferativa donde el daño no es tan severo, se producen pequeñas hemorragias que no causan defecto visual, pero puede progresar a retinopatía pre-proliferativa con hemorragias más severas, las venas están tortuosas y aparecen pequeños nudos entre las arterias y las venas. Posteriormente, ocurre la neovascularización, (retinopatía proliferativa, de donde se deriva su nombre), donde se forman vasos pequeños y sinuosos que se rompen con facilidad y son causante de hemorragias importantes, edema y posterior desprendimiento de la retina, con secuelas permanentes sobre la visión(21,22).

Otro complicación que se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes son las cataratas. Es importante que los pacientes asistan a la consulta de oftalmología, por lo menos una vez al año para una revisión cuidadosa, a veces, es necesaria la aplicación de rayos láser para evitar el desprendimiento de la retina y la pérdida de la visión.

La nefropatía diabética es una de las complicaciones más importante a nivel microvascular, su prevalencia en general es de alrededor de 20 a 40% en diabéticos(23,24). Al existir hiperglucemia, aumenta la presión y el flujo de sangre renal, a la vez disminuye el grado de oxigenación en las nefronas, lo cual progresivamente ocasiona engrosamiento de la membrana basal del glomérulo. Cuando existen cambios en la estructura, el riñón pierde su capacidad de filtración permitiendo el paso de proteínas a la orina (proteinuria o microalbuminuria) que en una primera etapa es microscópica, luego se hace intermitente y en una tercera etapa, la insuficiencia renal se hace evidente clínicamente con alteraciones en los niveles de depuración de creatinina y proteínas plasmáticas.

La neuropatía es la complicación más frecuente en el diabético, su incidencia oscila entre 28 a 28,5% en pacientes tipo 1 y 2(25,26) y la etiopatogenia de las lesiones neurológicas periféricas es motivo de controversia, sin embargo, hay dos teorías que tratan de explicar estas complicaciones: La teoría vascular atribuye a la microangiopatía de la vasa-nervorum el papel más importante, sin descartar que la aterosclerosis pueda tener participación en este tipo de lesión, por otra parte, la teoría metabólica-bioquímica propone que las alteraciones ocurren debido al efecto glucotóxico directamente sobre el nervio(27), posiblemente por glucación no enzimática de las proteínas que favorece la acción de oxidantes, causando disfunción.

En Estados Unidos, 7 de cada 1000 personas diabéticas sufren amputación de pie(28). En nuestro país, siendo menor la tasa de controles y continuidad de tratamiento se podría hablar de cifras aún mayores. En aproximadamente uno de cada cinco casos de ulceraciones en el pie se hace necesaria la amputación.

La fisiopatología en el desarrollo del pie diabético incluye: a) La neuropatía sensorial que ocasiona pérdida de sensibilidad al dolor y sensación de presión y la neuropatía autónoma que aumenta la resequedad de la piel. b) Vasculopatía periférica. La mala circulación en las extremidades inferiores contribuye a una cicatrización deficiente y al desarrollo de gangrena. c) Inmunoalteración. La hiperglucemia altera la capacidad de los leucocitos especializados para destruir las bacterias. Por tanto, en la diabetes mal controlada disminuye la resistencia a ciertas infecciones.

 

Cuidados en el paciente Diabético

La importancia del control de la glucemia para reducir las complicaciones en el sujeto diabético se ha demostrado claramente en estudios prospectivos a largo plazo, aleatorios y de intervención(29,30,31). El primer objetivo del control de la glucemia en la mayoría de los diabéticos debe ser disminuir la hemoglobina glicosilada a menos de dos puntos porcentuales por arriba del límite superior de lo normal, además, la intensidad del tratamiento debe individualizarse y ajustarse en cada caso. Es indispensable en el cuidado del paciente diabético manejar simultáneamente las otras variables metabólicas que coexisten alteradas junto a la hiperglucemia, es decir, deben vigilarse estrictamente la concentración de colesterol sérico, colesterol HDL, LDL y triglicéridos, así como, las variables peso, índice de masa corporal (IMC), relación cintura cadera y la presión arterial sistólica y diastólica. Para minimizar la incidencia de complicaciones agudas y crónicas, los siguientes parámetros se deben ajustar a cada paciente en particular:

1. Educar al paciente diabético es crucial para garantizar el éxito de todas las formas terapéuticas.

2. Garantizar un régimen de insulina de múltiples componentes o hipoglicemiantes orales, combinados o separados, en esquemas que fomenten la normoglucemia del paciente.

3. Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad física y la dosis del medicamento.

4. Familiarizar al paciente con el auto monitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG), que reemplazó a la prueba de orina como método de control.

5. Es necesario incentivar la comunicación entre el paciente y el personal del área de la salud.

6. Es imprescindible el apoyo psicológico.

7. Fomentar la reducción en el consumo de calorías tendiente a minimizar la producción hepática de glucosa.

8. El ejercicio constituye la piedra angular en el tratamiento del paciente diabético tipo 2, pues disminuye la resistencia a la insulina, el peso corporal, los perfiles lipídicos y otros factores de riesgo cardiovascular.

 

Intervenciones de Enfermería

Para planificar y ejecutar las intervenciones de enfermería en el cuidado del paciente diabético es indispensable que la (el) enfermera (o) realice la valoración, establezca los diagnósticos de enfermería y finalmente proyecte las intervenciones, que son los cuidados directos que se realizarán en beneficio del paciente. Estos aspectos engloban los iniciados por enfermería como resultado de sus diagnósticos y los indicados por el médico. Asimismo, estas intervenciones deben abarcar el cuidado directo al paciente en caso de incapacidad.

Las intervenciones se clasifican en dos tipos: las prescritas por la enfermera y las prescritas por el médico (delegadas). Todas las intervenciones requieren de un juicio inteligente por el profesional de enfermería, ya que, son legalmente responsables de su adecuada puesta en práctica.

La valoración del paciente es el primer paso del proceso y consiste en la recolección de los datos en forma deliberada y sistemática para determinar su estado de salud. Con estos datos se establecen los diagnósticos de enfermería, se planifican e implementan las intervenciones adecuadas y posteriormente se evalúa su efectividad.

El primer paso implica, la anamnesis, evaluación de la libreta de auto control, evaluación del cumplimiento de la exploración física que se enfoca hacia los signos y síntomas de hiperglucemia prolongada, y en los factores físicos y emocionales que puedan afectar la capacidad del paciente para realizar o aprender a realizar las actividades relacionadas con el cuidado de su enfermedad, y por último, la educación diabetológica (Tabla 2)(32). Se entrevista al enfermo y se le interroga sobre los síntomas que preceden al diagnóstico de diabetes como: poliuria, polidipsia, polifagia, resequedad de la piel, pérdida de peso, prurito vaginal y lesiones en la piel que no cicatrizan. Se mide la glucemia y en pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 la cetonemia y la cetonuria.

Tabla 2: Contenidos de la visita de enfermería (32)

Anamnesis

Hipoglucemias (número y circunstancias)

Poliuria, polidipsia

Pérdida de peso

Calambres y parestesias

Claudicación Intermitente

Lesiones en los pies

Tabaco

Evaluación de la libreta de autocontrol

Alimentación

Ejercicio

Tratamiento farmacológico

Higiene general y especialmente de los pies

Exploración

Peso e IMC

Examen de los pies

Presión arterial (decúbito y ortostastismo)

Glucemia capilar (cuando sea preciso)

Examen de las zonas de punción

Educación diabetológica

Programa educativo inicial

Intervenciones anuales de refuerzo

Grupos de educación

 

 

 

 

Se valoran los pacientes con diabetes tipo 1 en busca de signos de cetoacidosis como deshidratación, aliento cetónico, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Se vigilan los valores de laboratorio en busca de signos de acidosis metabólica y desequilibrio hidro electrolítico.

De comprobarse signos de cetoacidosis (CAD) o de estado hiperosmolar (ENCHH), la asistencia de enfermería se enfoca en el tratamiento de las complicaciones agudas, luego de superadas éstas, sus intervenciones se centraran en el tratamiento y cuidados a largo plazo.

Tanto para la CAD como para ENCHH, las intervenciones de enfermería son muy parecidas, lo primero es lograr un equilibrio de líquidos y electrólitos, control de la glucemia, reducir la ansiedad para evitar las complicaciones, además se debe:

• Evitar la aspiración vigorosa si el paciente presenta signos y síntomas de deterioro neurológico.

• Reponer líquidos, empezando por lo general con solución de NaCl al 0,9% o al 0,45% según prescripción, antes de administrar la insulina.

• Determinar el balance hídrico, midiendo los líquidos ingeridos y eliminados.

• Controlar signos vitales para detectar arritmias e hipotensión.

• Auscultar los pulmones del paciente cada 2 a 4 horas en busca de crepitantes relacionados con la sobrecarga de líquidos.

• Controlar la concentración de electrólitos en las primeras fases de la CAD. La concentración de K+ puede exceder de 5,0 mEq/L debido a la acidosis y deshidratación, y desciende a medida que se administra insulina, debido a que el potasio se desplaza hacia el espacio intracelular.

• Administrar insulina intravenosa o intramuscular, según prescripción, con el objetivo de reducir la glucemia.

• Realizar controles horarios de glucemia para prevenir la hipoglucemia.

• Suministrar alimentos por vía oral cuando el paciente esté despierto, presenta ruidos intestinales y la glucemia sea inferior a 250mg/dL.

• La enfermera debe proporcionar ayuda y fijar un horario para acompañar al enfermo que manifieste sus sentimientos y responder a sus preguntas. Para reducir la ansiedad, se le alienta a realizar los procedimientos para que se autoinyecte y tomar las muestras para determinar su glucemia.

La educación del paciente diabético es la principal estrategia para prevenir la CAD o el ENCHH.

Cuidados del pie diabético

La valoración de los pies y las instrucciones para su cuidado son más importantes cuando se trata de pacientes con alto riesgo de desarrollar infecciones en los mismos. Los de factores de alto riesgo incluyen:

• Diabéticos con más de diez (10) años de realizado el diagnóstico.

• Mayores de cuarenta (40) años.

• Antecedentes tabáquicos.

• Pulso periféricos disminuidos.

• Sensibilidad disminuida.

• Deformidades anatómicas del pie (juanetes).

Las acciones más importantes que debe cumplir la enfermera, además de las indicaciones médicas, se aplican a(32):

1. En pacientes hospitalizados: inspección diaria del pie. Revisar diariamente los pies en busca de signos de enrojecimiento, fisuras, ampollas, callosidades, disminución de la movilidad articular. Si tiene dificultades para poder ver sus pies, se puede sugerir la utilización de un espejo irrompible.

2. El lavado diario de los pies se debe realizar con agua tibia en forma rápida. Antes del baño o la ducha, comprobar que el agua esté entre 32°C y 35ºC, usando un termómetro. Secar bien los pies ejerciendo presión sobre la misma, no frotando la piel, incluyendo los espacios interdigital. Es importante aplicar una loción hidratante todos los días.

3. Si existe callosidad debe solamente utilizar piedra pómez para disminuir la callosidad. Está contraindicado cortar los callos, usar líquidos abrasivos y si es necesario referir al podólogo.

4. Se debe recordar al paciente no apoyarse directamente en el miembro afectado y considerar la utilización de muletas o sillas de ruedas si el reposo no es factible. Educar al paciente sobre la importancia de utilizar calzado ligero o especialmente diseñado para pies insensibles, la parte interna del calzado se debe revisar en forma visual y manual para detectar rugosidades, clavos salientes o imperfecciones que pudieran lesionar. Es importante revisar los zapatos antes de ponérselos

5. Es necesario evitar conductas que pongan en riesgo al paciente como caminar descalzos, uso de sandalias, almohadillas calientes o fomenteras, también está contraindicado cortarse las uñas con tijeras o navajas, es recomendable limar las uñas en forma recta.

6. La circulación de la sangre hacia los pies se logra con mayor actividad física, además, es recomendable elevar las piernas cuando esté sentado. Enseñe la siguiente rutina de ejercicios: mueva los dedos de los pies por 5 minutos, 2 ó 3 veces al día, luego sus tobillos hacia arriba y hacia abajo y lado a lado para mejorar la circulación de la sangre en las piernas y los pies.

Inyección de insulina

No se debe preparar la inyección a la vista del paciente infantil. Una vez todo listo, se procede a la inyección. Se les debe explicar la necesidad del tratamiento para su correcto desarrollo. Si el niño no colabora, se puede llamar a la madre o un familiar para que lo abrace y ayude a cumplir el proceso. Esto debe asimismo, ser manejado a la perfección por el paciente, por lo que, se debe evaluar su autoinyección y en el caso de los niños, por el familiar o persona a cargo del cuidado(33) . El personal de enfermería juega un rol importante en la educación para la autoinyección, mezclas, horario y maneras de extraer la insulina, igualmente, debe educar al paciente sobre como conservar, trasladar y descartar la insulina. También debe orientar sobre el uso adecuado de las jeringas para insulina, su escala y las diferentes formas de medición.

Como guardar y viajar con la insulina

• Si la insulina se manipula o se guarda en forma indebida, pudiera perder su actividad biológica.

• Guarde los frascos de insulina que este usando en el refrigerador siempre que sea posible.

• Nunca permita que se le congele la insulina.

• La insulina que no esté refrigerada manténgala a la temperatura más fresca posible y lejos del calor y la luz.

• No agite la insulina con fuerza. No permita que la tiren con descuido. Cuando la insulina se manipula con brusquedad tiene mayor tendencia a crear grumos o escarcha.

• Cuando usted viaje:

- Proteja la insulina del exceso de calor y de frío.

- Llévela con usted para que no se le pierda (cuando viaje en avión, traslade la insulina y la jeringuillas en un maletín de mano).

Rotación de los sitios de aplicación

• Use todos los puntos de un área antes de pasar a otra.

• Si se inyecta más de una vez al día, use un área diferente para cada inyección.

• Empiece en un extremo de un área y vaya pasando en orden a los diferentes puntos de inyección en sentido vertical u horizontal.

• Cuando haya usado todos los puntos en un área, puede pasar a otra.

• La insulina penetra en la sangre.

• A veces, es posible que usted desee usar cierta área por la rapidez o la lentitud con que la insulina es absorbida por allí.

Recomendaciones del personal de enfermería a los pacientes que utilizan insulina

• Siga su horario de inyecciones de insulina con exactitud

• Use las dosis prescritas.

• Aplíquese la insulina a las mismas horas todos los días (en relación con los horarios de las comidas).

• Aplíquese la insulina todos los días. Nunca salte una inyección, aún si no puede comer, a menos que se lo indique el médico.

• Hable con el médico antes de cambiar la insulina o de horario para inyectársela.

• Verifique la fecha en que caduca la insulina antes de usarla.

• Observe el aspecto de la insulina para asegurarse de que este en buen estado.

• Aplíquese cada inyección de insulina en un lugar diferente, rotando los puntos.

• Equilibre las comidas y los ejercicios con la insulina, un exceso de actividad o muy poca comida pueden modificar el valor de la glucemia.

Monitoreo de la glucemia capilar

Las manos deben estar lavadas con agua y jabón, no se recomienda utilizar alcohol, porque puede generar una conducta de aversión por el olor. En niños o adultos se debe rotar los dedos y el sector, así como la región lateral del pulpejo de los dedos.

Cetonas urinarias

Se mide con una tira de material reactiva. En el caso de lactantes o niños con pañal, se debe colocar un poco de algodón entre el pañal y luego se exprime en un envase, también se puede colocar una bolsita recolectora de orina. Una vez obtenida la orina se introduce la tira de material reactivo. Los niños mayores o los adultos deben orinar directamente en la tira. El análisis de cetonas en orina debe hacerse en las siguientes circunstancias: cuando el nivel de glucemia supera los 240mg/dL; si se siente agudamente enfermo o en estado de gestación(34).

 

 

 

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