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Revista de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 0798-0469

RFM v.23 n.2 Caracas jul. 2000

 

VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA INMUNOGLOBULINA "E" EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA

M Rivera1, F Contreras1, M de la Parte1, I Zambrano2, N Barreto3, L Terán3 y M Velasco4.

  1. Médico Internista, Profesor Asistente de Fisiopatología EEE-UCV.
  2. Médico Internista, adjunto HDL.
  3. Residente Post-grado UCV.
  4. Farmacólogo Clínico, Profesor Titular de Farmacología UCV.

 

RESUMEN

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y transversal donde se evaluaron 38 pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio (IM) o Angina Inestable, basado en los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos preestablecidos que ingresaron a la unidad de cuidados coronarios del Hospital Dr. Domingo Luciani desde Julio hasta Septiembre de 1.992, descartándose en todos ellos a través del interrogatorio enfermedades alérgicas, asma bronquial, transfunciones sanguíneas recientes, uso de glucocorticoides, presencia de mieloma Ig E o un síndrome de hiper IgE; A través de un frotis de sangre periférica la presencia de eosinofília y mediante examen de heces especial la presencia de parasitosis intestinal. A todos los pacientes se les hizo una determinación de colesterol y triglicéridos a la semana del evento isquémico y de Ig E sérica durante los días 1, 3, 8, 15 y 21 desde el ingreso del paciente, tomándose la primera muestra en un tiempo promedio de 11 horas, demostrándose una evidente asociación entre valores elevados Ig E séricas y Cardiopatía Isquémica del tipo IM o Angina Inestable. Los valores séricos de IgE en nuestros pacientes isquémicos fueron superiores a los descritos en poblaciones normales tanto de estudios internacionales como de nuestro país; Además, se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los valores IgE sérica del grupo de pacientes con IM y el grupo de pacientes con Angina Inestable estando más elevada en los primeros. En presencia de hábitos tabaquicos y edad superior a los 53 años, la tendencia a presentar niveles elevados de Ig E sérica aumenta. De manera que niveles elevados de Ig E, al igual que el tabaquismo y la edad pudieran representar un factor de riesgo adicional para Cardiopatía Isquémica.

Palabras Claves: Inmunoglobulina E, Cardiopatía isquémica aguda, Infarto de miocardio, Angina inestable.

ABSTRACT

In a descriptive transversal study were included 38 patients admitted to the Coronary Unit of the "Dr. Domingo Luciani’s" Hospital with diagnosis of myocardial infarction MI or unstable angina (UA) according to pre-established clinical, electrocardiographic and enzymatic criteria, during July to September 1992, excluding those with history of allergic diseases, allergic asthma, having reccived blood transfusion recently, taking glucocorticoids, having diagnosis of IgE myeloma or hyper IgE syndrome. Eosinophilia was discarded by the means of study of blood smear and intestinal parasites by special stool study. All patients included cholesterol and triglyceride determinations one week afier the presentation of the isquemic event and IgE in serum during days 1, 3, 8, 15 and 21 since the arrival of the patient to the hospital, taking the first blood sample during a mean time of 11 hour. We could appreciate a close association between high IgE values and ischemic heart disease such as myocardial infarction or unstable angina. Serun immunoglobulin E (IgE) in our patients was higher than those values reported for healthy subjects in venezuelan communities or abroad. Furthermore, we found a statistic significant difference between IgE serum values of patients with MI and those with IA, being those values higher in patients with MI Cigarette smoking and age above 53 years seem to predispose to higher levels of serum IgE. According to these observations we could conclude that serum IgE values, smoking and age above 53 could be considered as additional risk factors for ischemic cardiac events.

Key Words: Immunoglobulin E, Acute ischemic cardiopathy, Myocardial infarction, Unstable angina.

__________________

 

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades del Corazón constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países industrializados del mundo y sin lugar a dudas estas son un problema de Salud Pública en Venezuela, según los últimos datos que disponemos del Anuario de Epidemiología y Estadística Vital del MSAS del año 1994, las enfermedades del corazón fueron responsables del 21,19% del total de muertes reportadas, alcanzando un total de 21.350 decesos atribuibles a este tipo de patología. El total de muertes reportadas fue 98.991. Específicamente en cuanto a muertes por Infarto Agudo de Miocardio, se reportaron un total de 6.880 en personas del género masculino y 4.662 en el género femenino. Se apreció un incremento del hecho en los dos géneros a partir de los 40 años y hay una máxima incidencia de decesos por este tipo de enfermedades alrededor de 60 a 80 años(1). Esto ha llevado a profundizar los estudios acerca de los mecanismos fisiopatológicos en el ámbito mundial; A pesar de esto, existen aún incógnitas sobre los mecanismos moleculares e inmunológicos implicados en su patogenia. Aún se está en espera de una respuesta determinante que traiga beneficios importantes en la prevención, terapéutica y evolución de los pacientes con enfermedades de las arterias coronarías.

En la patogenia de la Cardiopatía Isquémica han sido propuestos varios mecanismos, uno de ellos es el que involucra a los mastocitos de la adventicia de las arterias coronarias, los cuales se han demostrado que aumentan a medida que progresa la aterosclerosis(1). Además, se ha encontrado contajes más altos de los mismos en arterias coronarias que contienen trombos frescos que las que tienen trombos completamente organizados(3). Otras evidencias los han implicado como pro-ductores secundarios de vaso espasmo arterial posterior a la liberación de potentes mediadores químicos como consecuencia del estímulo a varios factores entre ellos la IgE; Sin embargo, hasta el momento, el posible rol de la IgE en la enfermedad cardiovascular no ha sido establecido. Es probable que la relación potencial entre alergia y enfermedad arterial coronaria sea a través de un mecanismo mediado por la IgE, cuya respuesta antigénica puede producir activación plaquetaria, agregación, estímulo para el factor agregador plaquetario e hiperplasia del músculo liso arterial dependiente de las plaquetas(4,5,6,7).

Es bien conocido el compromiso cardíaco que se presenta en algunos eventos alérgicos agudos. Existen varios casos de arritmias, isquemia miocárdica e infarto durante las reacciones anafilácticas(8,9). Se piensa que este compromiso cardíaco es generado por histamina u otros productos de los mastocitos, documentado en varios reportes; primero se observó un aumento del número de los mastocitos en la adventicia de las arterias coronarías de un paciente que murió a consecuencia de un espasmo coronario(10); segundo, se ha reportado que las arterias coronarías de los pacientes con cardiopatía isquémica contienen depósitos de aminas hiperreactivas(11).

El corazón isquémico es rico en mastocitos, los cuales se localizan predominantemente alrededor de las placas de ateroma y pueden ser activados para liberar varios mediadores a través de un mecanismo IgE dependiente(12). Diversos autores han tratado de buscar una evidencia sistémica que permita correlacionar este rol patogénico de los mastocitos con la enfermedad arterial coronaría, logrando demostrar un aumento de la Ig E sérica en diferentes tipos de enfermedad cardiovascular(13). En 1.987, Criqui y colaboradores en un estudio de poblaciones encuentran que la Ig E puede ser un marcador independiente de enfermedad cardiovascular en hombres, incluyendo enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio previo y enfermedad arterial oclusiva de los grandes vasos(14).

En 1.988 Szczeklik y colaboradores encuentran un aumento de la Ig E en la fase aguda de pacientes con IM establecido, no ocurriendo lo mismo en pacientes con isquemia miocárdica sin necrosis. Además, estos mismos autores encontraron menor número de complicaciones en pacientes con IM del que Ig E inicial era mayor de 200 UI/ L, sugiriendo esto un probable papel protector de la IgE contra las complicaciones del infarto(15). En 1995 se describe a la IgE como una proteína de fase aguda en el humano(15,16,17). Posteriormente, en 1.991, Korkmaz(15) encuentra valores aumentados de IgE sérica, en los pacientes con IM y angina inestable al compararlo con pacientes con angina estable(16).

Pareciera razonable preguntarse entonces, sí los niveles elevados de Ig E son útiles para predecir el riesgo de sufrir algún tipo de Cardiopatía Isquémica y su determinación es útil en el diagnóstico y como probable predictor de la evolución en la fase aguda de la enfermedad(18). Por estas razones, se realizó este estudio con la finalidad de establecer el patrón del comportamiento de la Ig E sérica en pacientes con Cardiopatía Isquémica aguda que ingresen en la Unidad de Cuidados coronarios (UCC) del Hospital "Dr. Domingo Lucían" (HDL) y así poder determinar su utilidad en tres aspectos: Factor de riesgo, diagnóstico y pronóstico.

 

PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron en total 38 pacientes que ingresaron a la UCC del Hospital "Dr. Domingo Luciani", entre Julio y Septiembre de 1.992, con diagnóstico de IM y de Angina inestable confirmado por criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos. A cada paciente se le realizó un interrogatorio dirigido con el objeto de descartar antecedentes personales y/o familiares de enfermedades alérgicas, asma bronquial, transfusiones sanguíneas recientes, tratamiento con glucocorticoides e igualmente se descartó por la historia clínica, la presencia de mieloma Ig E o un síndrome de hiper Ig E.

También al momento del ingreso del paciente se descartó la presencia de eosinofilia, teniendo como criterio un valor mayor del 5% o más de 500 eosinófilos por microlitro, mediante la realización de un frotis de sangre periférica con recuento directo reportado por un hematólogo del Hospital, así como también se descartó la presencia de parasitosis intestinal, a través de un examen de heces por los métodos directos, Baermann y F.T.E. procesado en la sección de Helmintología del Instituto de Medicina Tropical de la UCV.

A cada paciente incluido en el estudio se le elaboró una historia clínica tabulada donde se registraron los datos de importancia para el estudio. Se realizaron mediciones séricas de Ig E los días 1,3,8,15 y 21 desde el ingreso del paciente. La primera muestra fue tomada en un tiempo que osciló entre 2 y 38 horas desde el inicio de los síntomas isquémicos, con un tiempo promedio de 11 horas. Para la determinación de Ig E sérica se tomaron 6 cc de sangre venosa con una inyectadora descartable que fueron colocados en un tubo sin anticoagulante y posteriormente centrifugado a 2000 rpm durante 10 minutos en una centrífuga UCE-5000, separando el suero y siendo congelado a una temperatura entre -8 a -4 grados Centigrados, hasta su procesamiento, el cual sé realizó en conjunto, al final del estudio, en el laboratorio de inmunología de HDL, utilizando la técnica de radioinmunoanálisis (RIA) con el kit QuantiCLONE IgE Inmunoradiometric Assay del laboratorio Kallestad diagnostics para las mediciones de Ig E total. Se consideraron valores normales hasta 200 UI/ ml. En algunos casos donde el valor de Ig E era muy alto y las concentraciones fueron reportadas mayores de 1000 UI/ ml fue necesario realizar diluciones de la Muestra con Estándar/ diluyente de Calibración a cero de Ig E y posterior a medirla nuevamente, el valor fue obtenido al multiplicar el valor calculado por el valor de dilución. Las muestras correspondientes a los días 15 y 21 no pudieron obtenerse en la totalidad de los pacientes, debido a que 3 de ellos murieron antes y 7 abandonaron el estudio.

El análisis estadístico de los resultados y la representación gráfica de los mismos se realizó utilizando los programas D- base III plus, Epistat, Depid y Harvard graphics. El cálculo de los promedios y porcentajes permitió la presentación de algunas variables como edad, sexo, tabaquismo, entre otras. Debido a que ya es conocido que las concentraciones de IgE sérica no siguen una distribución normal, fue necesaria la transformación logarítmica de los valores mediante el cálculo del log IgE y así fueron usados estos valores geométricos para realizar la comparación entre ambos grupos por el método de t de "student" y el análisis entre niveles de Ig E en los diferentes días se realizó aplicando el análisis de varianza de 2 vías (ANOVA). La estimación del riesgo de IM con respecto al hábito tabáquico, al valor de IgE y de HTA se realizó mediante el cálculo con Chi cuadrado y la estimación del riesgo al mezclar estas variables, se obtuvo aplicando el método de estandarización- estratificación con el cálculo del riesgo relativo y riesgo ajustado mediante el programa estadístico Depid.

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra comparativamente la distribución por edad, sexo y otros factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria de los 2 grupos estudiados. En las tablas 2 y 3 se muestran los valores de IgE encontrados en cada uno de los grupos, observando que el 60% de los pacientes con angina inestable presentaron valores inferiores a lo normal (menos de 200 UI/ ml) y el 40% valores supe-riores siendo el promedio global superior a la normalidad(264,7 UI/ ml) Mientras que en el grupo de los pacientes con IM, el 74% presentaron valores superiores a 200 UI/ ml. En la gráfica 1 se representan los valores de Ig E sérica en los diferentes días estudiados para ambos grupos de pacientes, puede apreciarse que no existen oscilaciones en estos niveles desde el día 1 al 21 de seguimiento con diferencia estadísticamente no significativa.

Al analizar el riesgo de sufrir IM en el grupo estudiado con valores superiores a 200 UI/ ml se encontró un riesgo de 4,25 con una "p" no significativa estadísticamente (0,07). El riesgo de IM con relación al hábito tabáquico fue de 3,1 igualmente con una "p" no significativa y un intervalo de confianza de 95% entre 0, 66 a 15,3. Al asociar la presencia de Ig E mayor de 200 UI/ ml y hábitos tabáquicos, el riesgo para IM aumentó a 9 con una p de 0, 16 y un 95% de intervalo de confianza de 0,59 a 19,4. El riesgo ajustado para IM en pacientes con Ig E superior a 200 UI/ ml se mantuvo en 3, 1. (Tabla 4). El resto de los factores de riesgo como edad, sexo, obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia y diabetes no mostraron correlación en nuestro estudio, con el valor de Ig E elevada. En la gráfica 2 se muestra la distribución de las complicaciones ocurridas en los pacientes con IM, no encontrándose correlación entre niveles elevados de Ig E y ninguna de las complicaciones.

Tabla 1: Distribución de los factores para enfermedad arterial coronaria

 

IM

ANGINA INESTABLE

Edad

60,04 (38-79a)

58,86 (37-80a)

Sexo

   

Masculino

14 (60,8%)

7(46,6%)

Femenino

9 (39,1%)

8(53,3%)

Tabaquismo

14 (60,89%)

5 (21,73%)

HTA

12 (52%)

13 (56.5%)

DM

3 (13%)

3 (20%)

Colesterol elevado

1 (4,34%)

0

Triglicéridos elevados

3 (13,04%)

0

 

TABLA 2: Valores de IG en UI/ML de los Pacientes con Angina Inestable

Pac N

d1

d3

d8

d15

d21

x

3

53

84

88

108

91

70,8

4

316

382

508

-

-

402.0

5

1407

1255

1594

-

-

1418,6

9

64

72

58

51

57

60,4

12

33

32

40

-

-

35,0

14

384

214

472

367

272

341,8

15

122

173

146

148

203

158,4

16

6

7

9

8

8

7,6

18

10

8

13

11

-

8,4

22

629

660

706

735

765

699,0

23

247

324

274

189

193

245.4

27

18

17

14

16

13

15,6

32

551

181

389

292

-

353,2

34

125

102

103

114

107

110,2

38

47

49

50

46

33

45,0

x

267,4

237,3

297,6

173,7

174,2

264,7

DE

373,7

332,9

419,6

210.0

225,7

374,4

 

TABLA 3: Valor de IG E en UI/ML de los Pacientes con Infarto de Miocardio

Pac N

d1

d3

d8

d15

d21

x

1

5392

4531

5122

5691

5037

5154,6

2

2967

4173

4001

3761

4500

3880,4

6

1

3

3

1

1

1,8

7

256

237

316

317

468

318,8

8

219

164

251

451

532

323,4

10

6468

6950

6023

4444

5574

5891,8

11

2860

2996

1900

3472

4046

3054,8

13*

552

597

-

-

-

574,5

17*

33

29

29

27

25

28,6

19

127

219

292

172

152

192,4

20

389

206

723

-

-

493,3

21

76

237

251

136

48

149,6

24

494

486

671

502

450

520,6

25*

998

699

-

-

-

848,5

26

63

58

55

52

-

57,0

28

228

204

272

251

-

238,7

29

235

231

255

282

316

263,8

30

240

242

214

-

-

232,0

31

3027

2896

2122

1775

-

2455,0

33

1167

918

887

1376

452

960,0

36*

228

259

-

-

-

243,5

37

3165

3278

3400

2447

306

2530,0

x

1269,3

1287,7

1372,5

1398,5

1465,0

1237,8

DE

1826,8

1890,0

1833,0

1797,2

2104,9

1 729,6

* Pacientes que fallecieron

 

Tabla 4: Riesgo Relativo se Sufrir IM de Acuerdo a Algunos Factores de Riesgo

Factor de Riesgo

RR

P

95% IC

Ig E mayor 200UI/ML

4,25

0,07

0,87-22,1

Tabaquismo

3,1

0,18

0,66-15,3

Ambos

9,0

0,16

0,59-19,4

El resto de los factores de riesgo como edad, obesidad, presencia o no de HTA, colesterol y triglicéridos elevados y diábetes mellitus no mostraron correlación en nuestro estudio, con el valor de Ig E elevada.

 

Gráfico 1: IgE en Cardiopatía Isquémica Aguda

07 valor 1.jpg (56394 bytes)

Gráfico 2: Complicaciones en Pacientes con infarto del miocardio

07 valor 2.jpg (25862 bytes)

DISCUSIÓN

En este estudio se demuestra una evidente asociación entre los valores elevados de Ig E sérica y cardiopatía Isquémica aguda tipo IM o angina inestable. Al igual que lo reportado en estudios anteriores(14,13,16) los valores de Ig E sérica encontrados son superiores a los descritos en poblaciones normales tanto en estudios internacionales(22) como en nuestro país. En el estudio realizado por Barbee, solo el 16.6% de una población que no excluía atópicos tenían una Ig E sérica superior a 200 UI/ ml mientras que en nuestro estudio este valor fue superado en el 74% de los pacientes con IM y en el 40% de los pacientes con angina inestable. Valores superiores a 1.000 UI/ ml se encontraron en el 26.6% de los pacientes con IM a diferencia de lo reportado por Barbee donde solo fue el 3%.

Por otra parte, demostramos una diferencia estadísticamente significativa entre los valores de Ig E del grupo de pacientes con IM y el grupo de pacientes con angina inestable (p- 0,03), a diferencia de lo reportado por Korkmaz(16) y Similar a lo establecido en el estudio de Szczeklik(13,15). En este último también se observó un aumento significativo de la IgE después del tercero y quinto día posterior al IM con un valor pico al séptimo día y una declinación gradual hasta los valores iniciales al final de la tercera semana. Este patrón no se observó en nuestro estudio y los valores de Ig E en ambos grupos se mantuvieron constantemente elevados.

Se plantean, entonces 3 mecanismos para explicar los resultados. Primero, que la elevación de la Ig E sea la consecuencia de IM, lo cual parece improbable debido a que no se observaron picos de elevación ni descenso de la misma. Incluso desde etapas muy tempranas del IM. Segundo, que el valor elevado de Ig E sea la causa que determina la aparición del IM, en uno de nuestros pacientes que ingresó al estudio con diagnóstico de angina inestable complicándose con IM 48 horas después, los niveles de Ig E se encontraron igual de elevados desde el primer momento, no mostrando variación después de ocurrido el IM. Para confirmar esta posibilidad serían necesarios nuevos estudios de seguimiento longitudinal en pacientes con cardiopatía Isquémica. La tercera posibilidad, es la existencia de condiciones previas al IM, que siendo factores de riesgo para cardiopatía Isquémica sean también responsables de un aumento de la Ig E sérica. Bonnin y colaboradores(20) describen una asociación entre hombres fumadores y valores elevados de Ig E en una población puertorriqueña que se hace más evidente después de los 55 años (335 UI/ ml en fumadores y 41 UI/ ml en no fumadores). Criqui y colaboradores demuestran una correlación significativa en hombres entre Ig E elevada y hábito tabáquico(14,18). En nuestro estudio también observamos esta tendencia, aunque no fue estadísticamente demostrable debido al tamaño de la muestra estudiada, sin embargo, es evidente el riesgo elevado de IM en pacientes con IgE mayor de 200 UI/ml (rr 4,25) que se duplica cuando el hábito tabáquico está presente.

Se ha descrito que el posible rol de la Ig E en la enfermedad cardiovascular pueda ser mediado a través de 2 mecanismos: 1. Una respuesta antigénica mediada por la Ig E que puede inducir la activación y agregación plaquetaria y por lo tanto la hiperplasia del músculo liso arterial. 2. Liberación mediada por Ig E de histamina, leucotrienos y otros productos que pueden alterar el flujo sanguíneo local(15). Cabe preguntarse ahora, si existe alguna relación entre cualquiera de estos mecanismos, el tabaquismo, la elevación de la Ig E y el desarrollo de IM.

 

CONCLUSIONES

La Ig E sérica se encuentra elevada por encima del valor normal (200 UI/ ml) en el 74% de los pacientes con cardiopatía Isquémica del tipo IM y en el 40% de los pacientes con angina inestable. En los pacientes con IM, la Ig E sérica se encuentra elevada en mayor proporción que en los pacientes con angina inestable, con una diferencia estadísticamente significativa. No existen fluctuaciones de la Ig E sérica durante los 21 días posteriores al IM, por lo tanto su determinación no es útil para el diagnóstico de IM en fase aguda. Un valor de Ig E sérica superior a 200 UI/ ml pudiera implicar un mayor riesgo para sufrir IM con respecto a angina inestable(21,22). Esta tendencia aumenta cuando el hábito tabáquico, está presente. No existe relación entre los niveles de Ig E sérica y las complicaciones a corto plazo de los pacientes con IM. Es necesario efectuar estudios con una casuistica mayor para valorar el verdadero impacto de la IgE como indicador de riesgo para cardiopatía isquémica.

 

 

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