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Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

versión impresa ISSN 0798-0264

AVFT v.21 n.2 Caracas jul. 2002

 

Uso de los Antagonistas Beta-Adrenérgicos en la Hipertensión Arterial

M Velasco1, B Romero2, M Betancourt2, N Suarez3 y F Contreras4.

  1. Médico Farmacólogo Clínico, profesor titular de Farmacología, Universidad Central de Venezuela.
  2. Residente de Medicina Interna Hospital Victorino Santaella.
  3. Magíster en inmunología, Instituto Venezolano de Investigaciones científicas (IVIC).
  4. Médico Internista, profesor agregado de fisiopatología, Universidad Central de Venezuela.

RESUMEN

Los Betabloqueantes son drogas que inhiben competitivamente a los receptores beta-adrenérgicos, modulando la actividad de el sistema nervioso simpático. Estos son normalmente clasificados en base a su selectividad por los receptores beta. Los beta-bloqueantes no selectivos, como propanolol, pindolol, nadolol, timolol y labetalol antagonizan los receptores β1 y β2. Los beta-bloqueantes selectivos, como el metoprolol, atenolol, esmolol y acebutolol tienen mayor afinidad por los receptores b-1. Los beta-bloqueantes selectivos están indicados en pacientes en quienes el bloqueo b-2 puede asociar un aumento en el riesgo de efectos adversos. Como en pacientes asmáticos o diabéticos, así como en pacientes con enfermedad vascular periférica o enfermedad de Raynaud. Algunos beta-bloqueantes tienen actividad agonista parcial (actividad simpático mimética intrínseca).

Los beta-bloqueantes, como monoterapia o combinados con otras drogas han probado que tienen efectividad en la reducción de síntomas de angina de pecho y reducción de la morbi-mortalidad después del infarto al miocardio. Además son las drogas de elección en pacientes con hipertensión arterial e infarto al miocardio o angina. Muchos beta-bloqueantes son comúnmente usados en el tratamiento de pacientes con migraña recurrente, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, ansiedad aguda y en casos de glaucoma.

En este artículo se presenta una revisión detallada sobre los beta-bloqueantes en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Palabras Clave: Hipertensión, Receptores adrenérgicos, Beta-bloqueantes.

ABSTRACT

Beta-blockers are drugs designed to competitively inhibit beta-receptors and thus to modulate activity of the sympathetic nervous system. The beta-blockers are normally distinguished based on their selectivity for beta-receptors. The nonselective beta-blockers, including propanolol, pindolol, nadolol, timolol and labetalol each antagonize both beta-1 and beta-2 adrenergic receptors. The Selective antagonists including metoprolol, atenolol, esmolol and acebutolol, each has much greater binding affinity for the beta-1 adrenergic receptor. The selective beta-blockers are normally indicated for patients in whom beta-2 receptor antagonism might be associated with an increased risk of adverse effects. Such patients include those with asthma or diabetes, or patients with peripheral vascular disease or Raynaud‘s disease. Some beta-blockers have partial agonist (intrinsic sympathomimetic) activity.

Beta-blockers, as monotherapy or combined with others drugs, have proven effective in reducing the symptoms of angina pectoris and in reducing morbidity and mortality after myocardial infarction. Therefore, are the drugs of choice in patients with elevated blood pressure and myocardial infarction or angina. Many are commonly used in the treatment of patients with frequent recurrent migraine, hypertrophic obstructive cardiomyopathy, acute anxiety, and glaucoma.

This article present a detailed review on beta-blockers in the treatment of hypertension.

Key Words: Hypertension, Adrenergic receptor, Beta-blockers.

INTRODUCCIÓN

Existen muchos tipos de fármacos que interfieren con la función del sistema nervioso simpático y por lo tanto, tienen efectos profundos sobre la fisiología de los órganos con inervación simpática, tal es el caso de los antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos, los cuales inhiben la interacción de la noradrenalina, la adrenalina y otras drogas simpaticomiméticas con los receptores beta-adrenérgicos, teniendo importantes aplicaciones clínicas.

Los beta-bloqueantes son fármacos que han sido ampliamente utilizados en la práctica médica como antiarrítmicos y antianginosos, comprobándose posteriormente su efecto antihipertensivo.

El primer beta-bloqueante utilizado como fármaco antihipertensivo fue el propanolol, desarrollándose posteriormente un gran número de derivados que difieren entre sí por sus propiedades farmacológicas, tales como su cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca, actividad estabilizante de la membrana, liposolubilidad o bloqueo alfa asociado, lo que confiere a esta familia de fármacos una gran heterogeneidad. Es importante señalar la relevancia del conocimiento detallado del sistema nervioso autónomo y de los sitios de acción de las drogas que actúan sobre los receptores adrenérgicos para el conocimiento adecuado de la farmacología y los usos terapéuticos de esta importante clase de drogas en la terapéutica antihipertensiva.

En el presente capítulo revisaremos los aspectos fundamentales para el manejo de este grupo de medicamentos como herramienta de primera línea en la terapéutica antihipertensiva.

AGENTES BETA-BLOQUEANTES

Los beta-bloqueantes son drogas que inhiben competitivamente los receptores beta-adrenérgicos en varios órganos y modulan la actividad de el sistema nervioso simpático; actuando sobre dos tipos de receptores que son los beta-1 y los beta-2, produciendo bloqueo de distinta magnitud y tipo dependiendo del fármaco especifico utilizado y del tipo de receptor inhibido.

En el corazón predominan los receptores beta-1, que tienen efectos cronotrópico, inotrópico, dromotrópico y batmotrópico positivos. En los vasos predominan los beta-2 que tienen efecto vasodilatador, y en los bronquios los beta-2 con efecto broncodilatador, (ver Tabla 1).

Tabla 1: Receptores beta – adrenérgicos

Receptor

Tejido

Respuesta

β1

Corazón:

 

 

- Nodo SA

Aumento de la frecuencia cardíaca

 

- Tejido de conducción

Aumento de la velocidad de la conducción y automaticidad en focos ectópicos

 

- Células contráctiles

Aumento de la contractilidad

 

Células Yuxtaglomerulares

Estimulación de la secreción de renina

 

Músculo estríado

Aumento del temblor

 

Sistema Nervioso Central

Inhibición de la actividad de las células de Purkinje

 

Adiposito

Estimulación de la lipolisis

 

Glándula Pineal

Estimulación de la liberación de melatonina

 

Neurohipófisis

Estimulación de la liberación de ADH

β2

Músculo Liso:

 

 

- Vascular, Bronquial,
gastrointestinal, genitourinario

Vasodilatación, broncodilatación, relajación músculo detrusor, relajación uterina

 

Corazón

Aumento de la frecuencia

 

Sistema Nervioso Periférico

Estimulación de la liberación de NA

 

Sistema Nervioso Central

Inhibición de la actividad cortical noradrenérgica

 

Células b del Páncreas

Aumento de la liberación de insulina

 

Hígado

Glucogenolisis

                        NA: Noradrenalina.

Estos fármacos actúan por antagonismo competitivo de los receptores beta-adrenérgicos fundamentalmente en el corazón. Algunos producen solamente bloqueo beta-1, en tanto que otros como el propanolol muestran una inhibición tanto beta-1 como beta-2, otros producen bloqueo de los receptores alfa y beta como el labetalol. Así mismo algunos fármacos combinan bloqueo beta con una estimulación simpaticomimética, tal es el caso de pindolol; no obstante todos actúan fundamentalmente por bloque beta, como se puede ver en la Tabla 2.

Tabla 2: Clasificación de los beta - bloqueantes

 

Con ASI

Sin ASI

Cardío-Selectivo

(β1)

Acebutolol

Celiprolol

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol

Betaxolol

Esmolol

Nebivolol

No Cardío-Selectivo

(β1 + β2)

Pindolol

Carteolol

Penbutolol

Oxprenolol

Alprenolol

Nadolol

Propanolol

Timolol

Sotalol

Tertalol

Bloqueantes α + β

Labetalol

Bucindolol

Carvedilol

                                                  ASI: actividad simpaticomimética intrínseca

Los beta-bloqueantes una vez administrados reducen la presión arterial en pacientes hipertensos, Pero no en sujetos normotensos(1-2), además atenúan la respuesta presora inducida por el ejercicio dinámico pero no por el ejercicio isométrico; las acciones farmacológicas que producen este efecto incluyen efectos sobre los vasos sanguíneos, el corazón, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y muy probablemente sobre el sistema nervioso central.

Hoy en día estos fármacos constituyen herramienta de elección en el manejo del paciente hipertenso con ansiedad intensa, con hipertensión hipercinética y con cardiopatía isquémica coexistente. Los beta-bloqueantes son considerados fármacos de primera línea, por su efectividad probada, en la reducción de los síntomas de la angina de pecho y en la reducción de la morbilidad y mortalidad después del infarto al miocardio, como en la reducción de su recurrencia(3,4), recomendándose para este fin aquellos beta-bloqueantes sin actividad simpático mimética intrínseca.

Según el VI informe del comité nacional conjunto sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC VI) de los EEUU, se concluyo que los diuréticos y los beta-bloqueantes son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes que no presenten contraindicaciones para su uso(5). Los beta-bloqueantes han demostrado ampliamente su eficacia, tanto en monoterapia como asociados, en el tratamiento de la hipertensión arterial ligera-moderada, así como en la prevención de sus complicaciones cardio-vasculares. Estudios han informado que los bloqueantes beta producen un mejoramiento sintomático en pacientes con insuficiencia cardiaca, incremento de la fracción de eyección, disminución de internaciones por descompensación y disminución en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada(6,7,8).

En general, la respuesta hipotensora a los beta-bloqueantes es mayor en los pacientes hipertensos jóvenes, los varones y los sujetos de raza blanca. Estos fármacos están especialmente indicados en la hipertensión que cursa con renina elevada, gasto cardiaco elevado, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía hipertrófica, estrés, ansiedad, migraña o hipertiroidismo. Por otro lado, su eficacia antihipertensiva es inferior en sujetos ancianos(9-10), o de raza negra.

FARMACOCINÉTICA

La mayoría de los medicamentos beta-bloqueantes tienen buena absorción cuando se administran por vía oral, estos son absorbidos del tracto gastrointestinal por difusión pasiva; su absorción no es considerada estereoselectiva(11).

La absorción oral del nadolol y el atenolol es de aproximadamente del 45%, alcanzando concentraciones plasmáticas efectivas a los 30 minutos de su administración oral, obteniéndose los máximos niveles plasmáticos entre la 1 a 3 horas de su ingestión.

Con relación a la biodíiponibilidad oral, el propanolol por ejemplo, sufre un intenso metabolismo de primer paso que elimina antes de entrar a la circulación sistémica alrededor del 70% de la dosis terapéutica del fármaco administrado. Para datos individuales de la farmacocinética de cada beta-bloqueante, (ver la Tabla 3).

Los beta-bloqueantes son drogas que se unen a la albumina y a la a1-glicoproteina ácida (AAG) en el plasma(11). Casi todos los antagonistas beta se distribuyen rápidamente por todos los tejidos teniendo volúmenes de distribución grandes y pudiendo algunos de ellos pasar fácilmente la barrera hematoencefálica, como en el caso del propanolol.

Las vidas medias del grupo varían, (ver Tabla 3). Siendo el betabloqueante de menor vida media el esmolol, el cual tiene una vida media de alrededor de 8 minutos y un volumen aparente de distribución de aproximadamente 2 litros/kg. La droga contiene una unión éster y es hidrolizada rápidamente por estereasas en los eritrocitos. La vida media del metabolito ácido carboxílico del esmolol es mucho más prolongada (4 horas) y se acumula durante la infusión prolongada de esmolol. Sin embargo, este metabolito tiene poca potencia como antagonista betaadrenérgico.

La excreción de la mayoría de los beta-bloqueantes ocurre vía metabolismo hepático y/o excreción renal. Mientras los beta-bloqueantes lipofílicos como el propanolol y el metoprolol, son eliminados en su mayor parte por metabolismo hepático, la mayoría de los hidrofílicos como el atenolol y nadolol, son casi exclusivamente eliminados sin cambios en la orina(11). Se prolonga significativamente el tiempo de eliminación en presencia de insuficiencia renal o hepática, aumentando la vida media plasmática y evidenciándose signos de toxicidad con intensa bradicardia e hipotensión arterial.

Los fármacos beta-bloqueantes se unen a los beta-adrenoreceptores pero no activan la enzima adenilatociclasa. La unión es especifica y el complejo formado es diferente al que ocurre con los agonistas permaneciendo en estado de baja afinidad e incapaz de formar un complejo ternario con la proteína G. Como dijimos anteriormente algunos fármacos del grupo bloquean tanto a los receptores beta 1 como beta 2, en cambio otros antagonizan preferiblemente a los beta 1, siendo denominados estos compuestos cardioselectivos, debido a la gran riqueza de los receptores beta 1 ubicados en el corazón. Los llamados agonistas parciales se comportan como antagonistas cuando la actividad simpática aumenta y como agonistas del receptor beta cuando descienden los valores de catecolaminas.

Tabla 3: Farmacocinética de los principales beta – bloqueantes

Droga

Biodp %

Tmax (h)

P.P %

Vd 1/kg

T 1/2 (h)

Acebutolol

38 - 50

3 a 4

20

1.2

3 a 4

Atenolol

50 - 60

2 a 4

5

0.8

6 a 8

Carvedilol

25 - 30

1 a 2

98

2.0

7

Labetalol

20 - 30

2 a 4

50

5.6

4

Metoprolol

40 - 50

0,5 a 2

12

5.6

3 a 4

Nadolol

33 - 35

1 a 4

25

1.9

14 a 24

Pindolol

99 - 100

1,5 a 2

58

2.0

3 a 4

Propanolol

30 - 33

1 a 3

92

3.6

3 a 6

Timolol

70 - 75

1 a 3

60

2,0 - 2,5

4 a 5

                            Biodp%: biodisponibilidad oral ; Tmax: pico máximo en horas; P.P %: porcentaje del pico máximo;

                            Vd 1/kg: volumen de distribución en litros por Kg; T 1/2 (h): vida media en horas.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los mecanismos responsables del efecto antihipertensivo de los beta-bloqueantes no esta del todo dilucidado. Entre ellos se han implicado:

1) Reducción del gasto cardiaco: La reducción de la contractilidad del miocardio contribuye a disminuir el gasto cardiaco y el consumo de oxigeno de estos tejidos. Inicialmente esta reducción del gasto cardiaco no se acompaña de una reducción paralela de la presión arterial, ya que el efecto de los beta-bloqueantes sobre los vasos sanguíneos impide la vaso dilatación mediada por los receptores beta-2, evidenciándose un aumento reflejo de la resistencia vascular periférica inicialmente. El descenso de la presión arterial se produce tras varios días de tratamiento, cuando las resistencias vasculares vuelven a los valores basales y se mantiene el gasto cardíaco disminuido.

2) Inhibición de la actividad de la renina plasmática (ARP): Los beta-bloqueantes antagonizan la liberación de renina mediada a través de la activación de receptores beta-1 ubicados en las células yuxtaglomerulares renales. Algunas evidencias apuntan a que esta inhibición jugaría un papel importante en su efecto hipotensor(12), sin embargo el efecto hipotensor de estos fármacos no puede atribuirse únicamente a este mecanismo. En primer lugar, no existe correlación entre el efecto antihipertensivo de los beta-bloqueantes y los niveles de ARP, además las dosis necesarias para inhibir la ARP son inferiores a las dosis precisas para obtener un efecto hipotensor.

3) Aumento de los niveles plasmáticos y excreción urinaria de prostaglandinas: Se ha observado que el tratamiento prolongado con beta-bloqueantes produce un incremento de los niveles plasmáticos y de la excreción urinaria de prostaciclina y PGE2, las cuales poseen conocido efecto vasodilatador. Por otra parte, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, que inhiben la síntesis de prostaglandinas, atenúa el efecto antihipertensivo de los beta-bloqueantes.

4) Reducción de la síntesis y liberación de endotelina-1 en células endoteliales humanas: La endotelina-1 es un potente péptido vasoconstrictor producido y liberado por células endoteliales; numerosos estudios relacionan los niveles plasmáticos de endotelina-1 con la severidad de varias patologías cardiovasculares. El efecto de los beta-bloqueante sobre la producción de endotelina-1 puede explicar parcialmente la eficacia de los beta-bloqueantes en el tratamiento de patologías como son la falla cardiaca avanzada, hipertensión esencial y los síndromes coronarios agudos(13). La disfunción endotelial se encuentra implicada en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares(14). Beta-bloqueantes como nebivolol y carvedilol pueden mejorar la función endotelial en pacientes con hipertensión(15).

5) Efecto sobre el sistema nervioso central: Se ha postulado que los beta-bloqueantes podrían ejercer su efecto hipotensor a nivel del SNC, ya que en animales de experimentación se ha demostrado reducción del tono simpático y descenso de la presión arterial tras su infusión intraventricular. Sin embargo, los beta-bloqueantes hidrofílicos, que atraviesan escasamente la barrera hematoencefálica, tienen un efecto hipotensor similar a los liposolubles.

6) Disminución de los niveles de calcio citosólico: La HTA se caracteriza por un aumento de la concentración intracelular de calcio en la fibra muscular lisa, lo que favorece la vasoconstricción y el aumento de las resistencias vasculares. Se ha demostrado que la reducción de la PA obtenida con beta-bloqueantes se acompaña de una disminución de los niveles de calcio citosólico en hematíes y plaquetas.

7) Bloqueo de los receptores beta-2 presinápticos: Estos receptores facilitan la liberación de noradrenalina por la terminal nerviosa simpática, por lo que su bloqueo reduciría el tono alfa-adrenérgico vascular favoreciendo la vasodilatación. Este mecanismo explicaría el descenso de las resistencias vasculares que se produce al cabo de algunos días de tratamiento con beta-bloqueantes.

Actualmente se acepta que ninguno de los mecanismos expuestos explicaría en forma aislada el efecto hipotensor de los beta-bloqueantes, por lo que se considera que hay varios mecanismos implicados teniendo mayor o menor importancia según el tipo de beta-bloqueante.

Los efectos que producen estos fármacos en el organismo los podemos clasificar en:

1) Efectos Cardiovasculares: Reducen la frecuencia cardiaca al actuar sobre el nodo sinusal. Disminuyen la contractilidad del miocardio, la velocidad de expulsión sistólica y la velocidad de elevación de la presión intraventricular. Por todo ello reducen el gasto cardiaco con independencia de la disminución de la frecuencia cardiaca. La reducción de la frecuencia y de la contractilidad miocárdica contribuyen a disminuir el trabajo cardiaco y el consumo de oxígeno miocárdico. El bloqueo beta supone, además una reducción en la velocidad de conducción en el nodo AV, por lo que aumenta el espacio PR del EKG. Elevan la resistencia vascular periférica inicialmente, lográndose su disminución tras la administración crónica de estos fármacos.

2) Efectos Respiratorios: Los beta-bloqueantes disminuyen el tono broncodilatador que normalmente equilibra el diámetro bronquial por bloqueo de los receptores beta-2 bronquiales, por lo que predomina el tono bronco constrictor en especial el mediado por el sistema colinérgico, el resultado es un aumento en la resistencia bronquial que puede ser peligroso en pacientes con enfermedad obstructiva reversible de las vías aéreas, tales como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con componente obstructivo reversible. De utilizarse en estos individuos deben prescribirse beta-bloqueantes cardioselectivos, estos en pacientes con enfermedad reversible leve a moderada de las vías aéreas no producen clínica significativa, no produciendo efectos respiratorios adversos en el corto tiempo(16); sin embargo, debe estrecharse la vigilancia en caso de ser necesario su uso.

3) Efectos sobre la Función Renal: Provocan en general una reducción del flujo plasmático renal y de la velocidad de filtración glomerular, esto se observa durante el uso agudo de estos fármacos. Durante su uso crónico se observan cambios poco importantes de estas funciones renales; aunque cabe señalar que por lo general estos efectos carecen de trascendencia clínica.

4) Efectos Metabólicos y Hormonales: Se ha demostrado una disminución de la lipólisis mediada por la actividad simpática así como una reducción de la tolerancia a la glucosa en los diabéticos(17). Los beta-bloqueantes deben administrarse con cautela a enfermos con Diabetes Mellitus, dado que pueden bloquear la descarga catecolamínica que se produce en las hipoglucemias, agravándolas y enmascarando su clínica. Además, en estudios recientes se ha sugerido que en pacientes hipertensos tratados durante largos periodos con beta-bloqueantes existe un mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2, en contraposición con el resto de fármacos(18). A pesar de ello, el tratamiento con beta-bloqueantes es capaz de prevenir las complicaciones micro y macro vasculares de la diabetes de forma similar a los IECA(19).

El uso prolongado de estos medicamentos conlleva a un aumento de los triacilglicéridos, aumento del VLDL colesterol y disminución de las HDL sin alterar el colesterol total; lo que podría empeorar el perfil aterogénico de algunos pacientes. Estos cambios en los lípidos son menores con los bloqueadores beta-1 selectivos, como el atenolol y el Metoprolol, que con los antagonistas no selectivos como el propanolol, (ver Tabla 4).

De los beta-bloqueantes podemos considerar al labetalol y Acebutolol como los menos nocivos para el perfil lipídico y podrían considerarse como los beta-bloqueantes de elección en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con anomalías previas de los lípidos plasmáticos(20).

5) Otras Acciones Farmacológicas: Otro efecto importante de los beta-bloqueantes como el Timolol, está relacionado con la disminución de la presión intraocular, siendo útiles en el tratamiento del glaucoma debido a que disminuyen la producción del humor acuoso.

Se ha demostrado que los beta-bloqueantes pueden actuar como anestésicos locales, esto se explica por la capacidad de inhibir los canales de sodio en las membranas nerviosas y cardiacas. La aplicación terapéutica de este efecto no ha sido bien valorada. Poseen acción antitremorígeno(21), disminuyendo el temblor esencial y otros signos autonómicos asociados a cuadros de ansiedad.

Tabla 4: Efectos de los beta - bloqueantes en el metabolismo lipídico

Fármaco

Acciones

No cardioselectivos:

propanolol

nadolol

timolol

Incrementan los niveles de

triacilglicéridos, aumentan los niveles

de VLDL y reducen los de HDL

Cardioselectivos:

metoprolol

atenolol

Efecto similar a los no cardío-selectivo,

pero de forma menos pronunciada

Pocos efectos sobre la HDL

ASI:

Acebutolol*

Pindolol

No parecen afectar a los lípidos

plasmaticos y se consideran neutrales

Labetalol*

Se considera neutro

                                                    * Se consideran los menos nocivos para el perfíl lipídico.

EFECTOS SECUNDARIOS

En general son bien tolerados, aunque algunos pacientes desarrollan efectos secundarios, especialmente cuando se emplean a dosis elevadas. Los principales efectos secundarios se pueden clasificar en:

1) Cardiacos: Bradicardia, depresión del la conducción AV, y por su efecto inotrópico negativo puede descompensar un cuadro de insuficiencia cardiaca al inicio del tratamiento, aunque a la larga el efecto es beneficioso, hipotensión arterial en especial durante el uso intravenoso, extremidades frías debido a la disminución de la circulación periférica por vaso constricción y fatiga muscular por disminución del gasto cardiaco y del riego sanguíneo a nivel periférico.

Debido a estos efectos los beta-bloqueantes están contraindicados en el bloqueo aurículo- ventricular de 2º y 3º grado, enfermedades del seno, bradicardia (< 45 lpm) y en forma relativa en las enfermedades vasculares periféricas, como enfermedad de Raynaud o en claudicación intermitente preexistente.

2) Pulmonares: Broncoespasmo, más notorio con los no cardioselectivos.

3) Metabolicos: Hipertrigliceridemia, descenso del colesterol HDL, resistencia a la insulina, enmascaramiento de síntomas de hipoglucemia inducida por insulina en diabéticos tipo 1, aumento de peso.

4) Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, cólicos y diarrea.

5) Piel: alergias tipo I, eritema, edema y urticaria.

6) Sistema Nervioso: Se ha atribuido a los beta-bloqueantes liposoluble la capacidad de provocar trastornos del sueño, como pesadillas y alucinaciones, depresión o alteraciones de la esfera sexual; sin embargo, estudios recientes donde se evaluó el efecto del propanolol en la función cognitiva se encontraron limitados efectos adversos, no mostrando efectos como depresión o alteración en la función sexual(22).

Muchos pacientes no toleran las dosis máximas recomendadas de beta-bloqueantes, por lo cual se recomienda su reducción cuando el enfermo presente frecuencia cardiaca menor a 60 lpm, hipotensión sintomática, fatiga excesiva o signos y síntomas progresivos de ICC. En estos casos la disminución de la dosis parece ser mejor que la total interrupción del tratamiento betabloqueante(23).

USO DE ESTOS FÁRMACOS EN LA HTA

- HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco, taquiarritmias.

- HTA en el contexto de: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía hipertrófica, estrés, ansiedad, migraña o hipetiroidismo.

- HTA que cursa con renina elevada.

- HTA asociada a glaucoma.

Para ver indicaciones específicas de cada fármaco ver tabla 5.

Tabla 5: Agentes beta – bloqueantes

Fármaco

Liposolubilidad

Metabolismo

Mec. de acción

Indicaciones

Acebutolol

+

H / R

bloqueo beta-1 selectivo

HTA,angina, arritmias

Atenolol

+

R

bloqueo beta-1 selectivo

HTA,angor, * IAM, arritmias

Bisoprolol

+

H / R

bloqueo beta-1 selectivo

HTA, angor estable

Carteolol

+

R

bloqueo no cardioselectivo

HTA, arritmias angor estable

Carvedilol

+

H / R

Antagonista alfa y beta competitivo

HTA, angor, ICC **

Celiprolol

+

H / R

bloqueo beta-1 selectivo ***

HTA, angor estable

Esmolol

+

Hemat.

bloqueo beta-1 selectivo ****

taquicardia supraventricular

Labetalol

++

R / H

Antagonista alfa y

beta competitivo

HTA, eclampsia,

Urgencias hipertensivas

Metoprolol

++

H / R

bloqueo beta-1 selectivo profilaxis de la migraña, tirotoxicosis

HTA, angor, arritmias IAM*,

Nadolol

+

R

bloqueo no cardioselectivo

HTA, angor estable

Nebivolol

+++

H

bloqueo selectivo

HTA

Oxprenolol

+

H

bloqueo no cardioselectivo

HTA, angor estable, arritmias

Pindolol

++

H / R

bloqueo beta no selectivo

HTA, angor

Propanolol

+++

H

bloqueo beta no selectivo

HTA,angor, IAM *, migraña,

miocardiopatia hipertrófica,

temblor esencial, arritmias

Sotalol

+

R / H

bloqueo beta no selectivo

Arritmias(antiarritmico clase III)*****

                     * Profilaxis del reinfarto al miocardio; ** Aumenta la sobrevida en pacientae con ICC; *** Produce menos bradicardia;                     **** Vida media ultracorta; ***** alarga el QT; H: Hepático; R: Renal.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Los beta-bloqueantes potencian los efectos antihipertensivos de otros fármacos como los vasodilatadores, calcioantagonistas, diuréticos o alfabloqueantes. Su asociación con fármacos inductores del metabolismo hepático (citocromo P-450) disminuyen las concentraciones plasmáticas de los beta-bloqueantes, mientras que inhibidores del metabolismo hepático como la cimetidina, cloranfenicol y ketoconazol pueden incrementar sus concentraciones plasmáticas. Son muchos los fármacos capaces de producir interacciones medicamentosas con los beta-bloqueantes, algunos de ellos pueden ser vistos en la tabla 6.

Tabla 6: Interacciones medicamentosas de los beta-bloqueantes

Fármaco

Interacción

Resinas de Intercambio Iónico*

Disminución de la absorción oral de los Beta-bloqueantes

Inductores del metabolismo Hepático (cit P-450) **

Disminución de la concentración plasmática de los beta-bloqueantes

Inhibidores del metabolismo Hepático***

Aumento de la concentración plasmática de los beta-bloqueantes

Hidralazina****

Aumenta la bio-disponibilidad de propanolol

Indometacina

Disminuye el efecto antihipertensivo de los beta-bloqueantes

Bloqueantes de los canales de calcio

Su efecto conjunto produce disminución de la conducción auriculoventricular

Fenotiazinas

Su efecto conjunto acentua el efecto hipotensor

Levodopa

Su acción antiparkinsoniana es antagonizada por los beta-bloqueantes

Teofilina

Antagonizan el efecto inotrópico y cronotrópico positivo de los beta-bloqueantes

Quinidina

Su uso conjunto incrementa la depresión cardíaca

Hipoglicemiantes orales

Los beta-bloqueantes disminuyen su efecto

                      * Colestiramina, Sales de aluminio, Magnesio;

                    ** Fenobarbital, Difenilhidantoina, Rifampicina;

                  *** Cimetidina, Cloranfenicol, Ketoconazol;

                **** Efecto por aumento del flujo sanguineo hepático.

ANTAGONISTAS COMBINADOS DE LOS RECEPTORES ALFA Y BETA ADRENÉRGICOS

Fármacos con actividad bloqueante sobre los receptores alfa y beta, como el Carvedilol y el Labetalol, pueden utilizarse como monoterapia en la hipertensión arterial en estadios I y II ya que ellos al bloquear los receptores alfa 1 disminuyen la resistencia vascular sin reducir significativamente el gasto cardíaco. Poseen una respuesta antihipertensiva altamente eficaz sin taquicardia o bradicardia(24).

Con el uso de labetalol se ha observado hipotensión ortostática en las primeras semanas de tratamiento, considerándosele muy útil en el tratamiento de las urgencias hipertensivas. El Carvedilol tiene una ventaja adicional a los otros beta-bloqueantes ya que se puede utilizar para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Los beta- bloqueantes son drogas muy útiles para el tratamiento de la hipertensión arterial, no solo por su efecto terapéutico en está patología, sino por su seguridad a largo plazo y por cumplir con los aspectos básicos de la fármaco economía.

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