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Gaceta Médica de Caracas

versión impresa ISSN 0367-4762

Gac Méd Caracas v.114 n.1 Caracas mar. 2006

 

Resultante materno-perinatal en primigestas de 40 años o más

Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Mery Guerra-Velásquez, Marielys Torres-Montilla, Nadia Reyna-Villasmil, Jorly Mejía-Montilla

Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad "Dr. Nerio Belloso". Hospital Central "Dr. Urquinaona".Maracaibo, Estado Zulia

Resumen

El objetivo de la investigación fue determinar las complicaciones obstétricas y perinatales de las primigestas con 40 años o más. Se realizó un estudio prospectivo comparando 98 primigestas de 40 años o más con un grupo control de 98 primigestas con edades entre 20 y 29 años atendidas de enero de 2001 a marzo de 2004. Se analizaron datos prenatales, edad gestacional, parto, tipo de parto, peso al nacer, parto pretérmino, muertes perinatales, malformaciones congénitas y recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional, puntajes de Apgar al minuto y a los 5 minutos y presencia de meconio en cualquier momento durante el parto. La historia de infertilidad y obesidad fueron significativamente más comunes en el grupo de estudio. Complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo, alteraciones de la presentación fetal, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, rotura prematura de membranas, parto pretérmino y alteraciones del parto ocurrieron más frecuentemente en las primigestas de 40 años o más. El grupo de estudio presentó una tasa significativamente mayor de partos inducidos, uso de oxitocina, alteraciones en la presentación y cesárea, parto pretérmino, bajo peso al nacer y recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Se concluye que aunque se encontró un aumento en las complicaciones antes y durante el parto, la evolución perinatal fue afectada por la edad materna. Los recién nacidos presentaron aumentos significativos en la ocurrencia de complicaciones.

Palabras clave: Edad materna. Primigestas. Complicaciones obstétricas. Complicaciones perinatales.

Summary

The objective of the investigation was to determine obstetrical and perinatal complications of primigravid aged 40 and older. A prospective study comparing 98 primigravid aged 40 and older with a control group of 98 primigravid pregnant women aged between 20 and 29 years old assisted between January 2001 and March 2004 was performed. Prenatal data, gestational age, delivery, type of delivery, birth weight, preterm labor, perinatal deaths, congenital malformations and small or large for gestational age, Apgar scores at 1 and 5 minutes and presence of meconium in any moment during labor. History of infertility and obesity was significantly more common in the study group. Complications like pregnancy-induced hypertension, malpresentation, second half of pregnancy hemorrhage and labor alterations occurred more frequently in primigravid aged 40 and older. The study group presented a higher significant rate of induced labor, use of oxytocin, malpresentation and cesarean section, preterm labor, low birth weight and small for gestational age newborns. It is concluded that although there was an increased in ante and during labor complications, perinatal evolution was affected by maternal age. Their newborns presented a significant increase in the frecuency of complications.

Key words: Maternal Age, Primigravid. Obstetrical complications. Perinatal complications.

Introducción

Las primigestas de 40 años o más han sido descritas como pacientes de edad "obstétrica" avanzada o específicamente como embarazadas añosas (1). Estos se han catalogado como embarazos de alto riesgo, y se ha convertido en un fenómeno común en el mundo como resultado de los factores sociales, profesionales, económicos y por los recientes avances en las tecnologías de reproducción asistida (2).

Se han realizado muchos debates sobre si estas pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones del embarazo debido a su edad (3). Una vez que se han tomado en cuenta los incrementos bien documentados en el riesgo de anormalidades cromosómicas y abortos espontáneos, no está claro si estos embarazos son verdaderamente de alto riesgo (4-6). Existe acuerdo en que las pacientes de 40 años o más tienen mayor riesgo de hipertensión crónica e inducida por el embarazo, alteraciones de la presentación fetal, parto pretérmino y cesárea (7-10). Mientras que otros investigadores aún consideran controversial los efectos sobre la mortalidad perinatal, parto pretérmino y distocias, y si estas pacientes debiesen ser asignadas a grupos de alto riesgo sólo por la edad (4,11,12).

El objetivo de este estudio fue determinar las complicaciones obstétricas y perinatales de las primigestas con 40 años o más.

Sujetos, Materiales y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo en primigestas de 40 años o más, atendidas en el Hospital Central "Dr. Urquinaona" de enero 2001 a marzo del 2004. Se compararon 98 primigestas de 40 años o más al momento del parto con un grupo control de 98 primigestas con edades entre 20 y 29 años, seleccionadas por medio de un muestreo no probabilístico, que fueron atendidas durante el mismo día de los controles, en el período de estudio por medio de la revisión de las historias médicas de las pacientes. Los controles fueron seleccionados de pacientes que ingresaron el mismo día que los casos.

Los datos recolectados fueron de embarazos simples, incluyendo los datos prenatales, edad gestacional, parto, tipo de parto, peso al nacer, parto pretérmino, muertes perinatales, malformaciones congénitas y recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional. Los puntajes de Apgar al minuto y a los 5 minutos y presencia de meconio en cualquier momento durante el parto.

Se excluyeron los embarazos múltiples debido a que su naturaleza de alto riesgo podría causar confusión en los resultados del estudio. El objetivo fue examinar solamente la edad como un factor de riesgo del embarazo.

El control fetal se realizó en forma clínica e intermitente.

Se utilizaron la prueba t de Student para muestras independientes para los datos de intervalo, X2 y prueba exacta de Fisher para datos nominales, P < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

En el Cuadro 1 se muestran las características de las pacientes de los dos grupos. La historia de infertilidad y obesidad fueron significativamente más comunes en el grupo de estudio.

Cuadro 1: Características maternas

 

Primigestas

de 40 años a más

(N = 98)

Primigestas

de 20-29 años

(N = 98)

Edad, años a

40,91 ± 0,89

23,45 ± 6,52

Historia de infertilidad

19 *

2

Obesidad b

10 *

3

Ganancia de peso durante

el embarazo, kilos

12,3 ± 4,8

12,6 ± 4,1

a Promedio ± desviación estándar.

b Definido como peso de más de 90 kilogramos

* P < 0,05

En el Cuadro 2 se muestran las complicaciones del embarazo y del parto. Complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo, hipertensión arterial crónica, alteraciones de la presentación fetal, parto pretérmino y trabajo de parto anormal ocurrieron más frecuentemente en las primigestas de 40 años o más. Las diferencias no fueron significativas para diabetes, hemorragias de la segunda mitad del embarazo, rotura prematura de membranas, alteraciones de posición y hemorragia posparto entre ambos grupos.

Cuadro 2: Complicaciones del embarazo y del parto

 

Primigestas de

40 años o más (N = 98)

Primigestas de

20-29 años (N = 98)

Hipertensión inducida por el embarazo

16 *

7

Parto pretérmino

14 *

3

Trabajo de parto anormal

13 *

4

Alteraciones de la presentación fetal

12 *

4

Hipertensión arterial crónica

8*

1

Alteraciones de la posición fetal

10

7

Rotura prematura de membranas

4

2

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

3

1

Diabetes gestacional

1

1

Hemorragia posparto

3

2

* P < 0,05

En el Cuadro 3 se muestran las características de las complicaciones periparto. El grupo de estudio presentó una tasa significativamente mayor de partos inducidos y cesárea. La alta tasa de alteraciones en la presentación puede ser reflejo de una más alta tasa de partos pretérminos. La duración del parto no fue significativamente diferente entre el grupo en estudio y los controles (10,5 ± 4,2 vs. 10,0 ± 3,8 horas). Una de las diferencias más marcadas entre los dos grupos fue la tasa de cesárea: 12,2 % en las pacientes más jóvenes comparado con 51,5% en las pacientes mayores. Al analizar esto, las pacientes que no estaban en trabajo de parto antes de la cesárea fue de 17,7 % (2 pacientes) pacientes más jóvenes comparado con 60,8 % (31 pacientes) en las pacientes mayores. No ocurrió ninguna muerte materna.

Cuadro 3: Características y complicaciones perinatales

 

Primigestas

de 40 años

o más

(N = 98)

Primigestas

de 20-29

Años

(N = 98)

Parto

 

 

 

 

 

Espontáneo

 

69 *

83

 

Inducido

 

29 *

15

 

Presencia de meconio

 

5

4

 

Duración del parto,

 

 

 

 

Horas §

 

10,5 ± 4,2

10,0 ± 3,8

Presentación

 

 

 

 

 

Vértice

 

91

94

 

Otra

 

7

4

Modo de parto

 

 

 

 

 

Vaginal

 

47 *

86

 

Cesárea

 

51 *

12

 

 

Emergencia

20 *

10

 

 

Electiva

31 *

2

Indicaciones para la cesárea

 

 

 

 

 

Alteraciones de la presentación fetal

 

27

7

 

Desproporción cefalopélvica y distocia

 

 

9

 

3

 

Sufrimiento fetal

 

8

1

 

Preeclampsia

 

5

1

 

Embarazo cronológicamente prolongado

 

 

2

 

0

* P < 0,05

§ Promedio ± desviación estándar.

En el Cuadro 4 se muestran los datos de los recién nacidos. La tasa de recién nacidos pequeños para la edad gestacional fue significativamente mayor en el grupo en estudio. No se encontró diferencia significativa entre los dos grupos en recién nacidos grande para la edad gestacional, malformaciones neonatales, mortinatos, muertes perinatales. Al examinar las mediciones de sufrimiento fetal se observa que no existen grandes diferencias del puntaje de Apgar al minuto menor de 4 y a los 5 minutos menor de 7.

Cuadro 4: Características de los recién nacidos

 

Primigestas

de 40 años

o más

(N = 98)

Primigestas

de 20-29

años

(N = 98)

Edad gestacional promedio,

semana §

38,2 ± 2,3 *

39,3 ± 1,3

Peso promedio al nacer, g §

3 060 ± 670 *

3 460 ± 710

Pequeño para la edad

gestacional

15 *

3

Bajo peso al nacer

9

12

Grande para la edad

gestacional

13

12

Malformaciones congénitas

3

2

Mortinatos

2

1

Muertes perinatales

3

1

Puntaje de Apgar

 

 

< 4 al minuto

3

1

< 7 a los 5 minutos

1

1

* P < 0,05

§ Promedio ± desviación estándar.

Discusión

Se ha descrito que las primigestas de 40 años o más tienen una mayor cantidad de complicaciones durante el embarazo que las embarazadas más jóvenes (13). Este estudio exploró las diferentes complicaciones potenciales de las primigestas mayores y ha demostrado que tales pacientes tienen asociado un aumento de las complicaciones maternas y de la morbilidad perinatal. Este estudio confirma que las primigestas con edad de 40 años o más tienen un mayor riesgo de parto pretérmino, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y de bajo peso al nacer (3,9,10,14-18).

La evolución del trabajo de parto y el parto también fueron diferentes en las gestantes mayores. Se observó un aumento de la tasa de inducción y en el uso de oxitocina. Una de las marcadas diferencias entre los dos grupos fue la tasa de cesárea. Esto ha sido reportado por otros estudios (15,18,19). El incremento significativo del riesgo de cesárea puede ser explicado por la gran cantidad de complicaciones antes y durante el parto. Las parejas que demandan un embarazo sin complicaciones pueden provocar que el médico extraiga un recién nacido de forma más temprana debido a la ansiedad concerniente a la muerte del producto.

Las primigestas de 40 años o más estaban asociadas con recién nacidos con los pesos al nacer más bajos, la más alta tasa de cesárea y un aumento en el riesgo de patrón anormal del parto, lo cual ha sido reportado con anterioridad (16,18,20). Sin embargo, el puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos, el cual es el mejor predictor de evolución a largo plazo, no fue significativamente diferente de las pacientes más jóvenes.

El promedio de edad gestacional al momento del parto para el grupo de estudio fue menor que en el grupo control y puede reflejar el deseo de un resultado óptimo. Se desconoce si el grado de la ansiedad del médico y de la paciente contribuyen al aumento de la tasa de cesárea. Debido a que el número de pacientes con embarazos a la edad de 40 años o más continúa aumentando, se espera que la ansiedad disminuya y la tasa de cesárea disminuya también (16). Los datos obtenidos por este estudio pueden ayudar a los médicos a aconsejar a sus pacientes con respecto a las expectativas de sus embarazos.

Las madres de mayor edad parecen tener un mayor conocimiento que las más jóvenes que la vida de sus hijos puede estar en peligro durante el parto y se sienten felices de la forma que el equipo médico maneja los problemas del parto. Las gestantes de 40 años o más pueden creer que su edad hace que sus hijos sean particularmente más vulnerables durante el parto. Los altos niveles de preocupación no necesariamente tienen consecuencias negativas en su experiencia durante el parto o en la conducta posnatal (7). Estos datos permitirán aconsejar mejor a las pacientes sobre sus expectativas del embarazo y posible evolución.

El embarazo no debe ser contraindicado solamente sobre la base de la edad, debido a que se puede esperar una evolución obstétrica más favorable (7). Si la atención es apropiada y se considera el problema de prematuridad y de la dinámica del trabajo de parto, la gestante mayor puede parir recién nacidos sin las complicaciones relacionadas con la edad.

Se concluye que aunque se encontró un aumento en las complicaciones antes y durante el parto, la evolución perinatal fue afectada en forma significativa por la edad materna. Los recién nacidos presentaron aumento significativo en la ocurrencia de complicaciones.

Referencias

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Correspondencia a:Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Hospital Central "Dr. Urquinaona" Final Av. El Milagro. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela. Teléfono: 0416-2605233. E-mail: sippenbauch@medscape.com