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Argos

versión impresa ISSN 0254-1637

Argos v.27 n.52 Caracas jun. 2010

 

Evaluación de factores psicológicos asociados a la nefropatía crónica del injerto

Ana Margarita Redondo de Cárdenas

Universidad Central de Venezuela. ana.redondo@gmail.com

Nicolina Calvanese de De Petris

Universidad Simón Bolívar. depetrissimone@gmail.com

Hécmy Leticia García Rivero

Universidad Simón Bolívar. hecmyg@gmail.com

Luis Hernández

Hospital Universitario de Caracas, Servicio de Nefrología. edluol@yahoo.es

Resumen La nefropatía crónica del injerto (NCI) constituye el riesgo principal en pacientes trasplantados renales y el énfasis del tratamiento apunta a la supresión del sistema inmune para disminuir el rechazo del órgano extraño. Evaluar los factores psicológicos durante este proceso resulta fundamental desde la psiconeuroinmunología y la psiconefrología. Este estudio descriptivo-discriminante y transversal evalúa algunos de estos factores asociados y el posible efecto discriminante de la depresión, la rumiación y la percepción de los efectos del trasplante en 74 pacientes del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Caracas. Los resultados muestran que los pacientes no presentan indicadores de depresión, ni de rumiación, reportan sentimientos de culpa referidos al donante, se preocupan por el funcionamiento del injerto, revelan su condición de enfermo, presentan limitaciones para adherirse al tratamiento y se sienten responsables por su salud. No existen diferencias significativas entre los dos grupos, sin embargo, las variables depresión, responsabilidad sobre su salud y rumiación podrían apuntar hacia la discriminación, sin que estos resultados sean concluyentes. Los aportes del estudio son la evaluación de factores psicológicos en un cuadro clínico de etiología multifactorial e incentivar una línea de investigación poco abordada en Venezuela.

Palabras clave Factores psicológicos, trasplante renal, nefropatía crónica del injerto, estudio descriptivo-discriminante y corte transversal.

Evaluation of Psychological Factors Associated to the Chronic Nephropathy of the Graft

Abstract The chronic nephropathy of the graft (NCI), constitutes one risk in the process of over life of the patients renal transplanted, for that reason the emphasis in the pharmacologist treatment goes to the suppression of the immune system to disminuition the defensive reaction of the organism the strange organ. To evaluate the psychological factors during this process is fundamental from the psyco neuroinmunology and the psiconefrology. This study of descriptive-discriminate and cross-sectional type to describe and to compare the psychological factors associate to this immunological answer, and to determine the possible discriminate effect of the depression, the rumination, and the perception of the effects of the transplant in the evolution of a chronic nephropathy of the graft in 74 patients of the Service of Nephrology of the University Hospital of Caracas. The results show that the patients transplanted with and without NCI do not present depression indicators, did not report tendency to the rumination, display feelings of fault referred the donor, worry about the function of the graft, do not have problems to reveal their physical conditions, have disadvantages for the adhesion to the treatment and feel responsable about their health. The discriminate analysis suggests do not exists significant differences between the groups, nevertheless, the variables depression, responsibility on their health and rumination both groups could point towards the discrimination being, without these results are conclusive. The fundamental contribution of the present investigation is centred in the findings on the evaluation of the psychological factors in a clinical condition of multifactor ethiology and to stimulate the development of a line of investigation until now little boarded in the study field of the psiconefrology in Venezuela.

Keywords Psychological factors, transplant renal, chronic nephropathy of the graft, study descriptive-discriminate, cross-sectional type.

Valutazione di fattori psicologici associati a la nefropatia cronica del trapianto

Riassunto La Nefropatia Cronica del Trapianto é un rischio in pazienti trapiantati renale, e la sua valutazione multifattoriale è fondamentale per la psiconeuroinmunología e la psiconefrologia. Questo studio descriptivo-discriminante e transversale valuta fattori psicologici e l’eventuale effetto discriminatorio della depressione, ruminazione o preoccupazione insistente e la percezione degli effetti del trapianto in 74 pazienti con e senza Nefropatia Cronica del Trapianto. I gruppi non presentano indicatori di depressione, ne di ruminazione, si riportano sentimenti di colpa nei confronti del donatore, e si preoccupano per il funzionamento del trapianto; rivelano la loro condizione di malattia, presentando difficoltá per aderirsi al trattamento e si sentono responsabili per la loro salute. Non ci sono differenze significative tra i gruppi, ma solo la depressione, responsabilitá per la loro salute e ruminazione potrebbero determinare alcune differenze, senza che questi risultati siano risolutivi.

Parole fattori Psicologici, trapianto renale, nefropatia cronica del trapianto, studio descrittivo-discriminante.

Recibido: 22/01/10 Aceptado: 09/02/10

1. Introducción

Las enfermedades crónicas tienen un fuerte impacto en la forma como las personas se autoperciben y su diagnóstico cambia la vida del paciente, pasando por un proceso de transición que gradualmente les permite comprender su situación con respecto al significado de la enfermedad, ayudándole o no, a adaptarse a un nuevo estilo de vida que involucra la presencia de una enfermedad que condicionará el resto de su vida (Nieto, Abad, Mateo y Tejerina, 2004). En este sentido, el impacto del diagnóstico de una Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se relaciona directamente con el nivel de ajuste que requiera por parte del individuo, quien debe incorporar tratamientos vitales para mantener y prolongar su vida en condiciones aceptables, es así como las diferencias individuales resultan importantes a la hora de estudiar el impacto de esta enfermedad. Las reacciones emocionales, además de ser en sí mismas causas y consecuencias del malestar, también se encuentran íntimamente relacionadas con problemas físicos, conductuales, sociales y cognitivos que en conjunto pudieran influir sobre la calidad de vida de los pacientes (Robles, 2004).

Calvanese, Feldman y Weisinger (2004); García y Calvanese (2008) en sus estudios sobre la adaptación, afrontamiento y calidad de vida en pacientes con tratamientos sustitutivos de la función renal, afirman que las características de la enfermedad y del tratamiento con diálisis produce incertidumbre con respecto al futuro, dependencia a las máquinas de diálisis y al personal de salud, limitaciones nutricionales, cambios en las relaciones sociales y familiares y en la situación laboral, convirtiéndose estas consecuencias en razones que justifican la presencia de trastornos emocionales, que a su vez se asocian con peor calidad de vida en los pacientes.

Se sugiere la existencia de una interacción entre la enfermedad y las diferentes dimensiones del ser humano. No obstante, de no lograrse la adaptación integral y compleja en todos los niveles y dimensiones implicadas, pueden producirse complicaciones que podrían incrementar la posibilidad de manifestar una nefropatía crónica del injerto (NCI), lo que se traduce en la posibilidad de pérdida del injerto trasplantado y por ende el retorno a las condiciones iniciales del paciente en diálisis o incluso a la muerte. Dada la etiología multifactorial del cuadro de la NCI, resulta fundamental la evaluación e intervención integral de las condiciones generales del paciente trasplantado, sin obviar su singularidad, rescatando la visión holística de la psiconeuroinmunología (PNI), cuyas investigaciones buscan establecer las conexiones entre factores psicológicos y los cambios en el funcionamiento inmunológico a corto o a largo plazo (Brannon y Feist, 2001; Márquez López-Mato, 2003).

En este sentido, se ha establecido que las emociones pueden incidir en la salud de diferentes formas, bien sea de manera indirecta, a través de comportamientos relacionados con la adherencia o no al tratamiento médico, y directamente a partir de alteraciones del sistema nervioso central, inmunológico, endocrino y cardiovascular. La respuesta antiinflamatoria del sistema inmune tiene diferentes formas de acción, incluyendo las infecciones y los traumatismos, sin embargo, la recurrencia de estos procesos puede provocar cambios patológicos que podrían degenerar en padecimientos crónicos tales como enfermedades periodontales, infecciones del tracto urinario, enfermedades pulmonares y renales crónicas que persistentemente estimulan el sistema inmune, con grandes repercusiones a medida que se incrementa la edad, ya que con ésta se incrementa la producción de interleucina (IL-6), aumentando las probabilidades de padecer enfermedades crónicas (Cohen, 1983; cp. Kiecolt-Glaser, J., McGuire, L., Robles, T., y Glaser, R., 2002).

Las investigaciones basadas en el área de la PNI apoyan la influencia directa de las variables psicológicas sobre la vulnerabilidad de los individuos hacia diversas enfermedades, a partir de una red de complejas relaciones entre la experiencia con estímulos estresantes, su incidencia en las respuestas inmunes y las probabilidades de desarrollar la enfermedad de acuerdo con diversas características y factores moderadores (Nieto, et.al, 2004). En este sentido, la IRC implica cierta condición de estrés dadas las características de los tratamientos y las consecuencias de la enfermedad, por lo que se ve afectado el funcionamiento adecuado del sistema inmunológico.

Los eventos estresantes y las emociones negativas pueden elevar los niveles de las hormonas y neurotransmisores, y disminuyen como consecuencia la regulación inmunológica, lo que a su vez aumenta los riesgos para la salud. En los pacientes trasplantados renales las consecuencias inmunológicas asociadas a las emociones negativas podrían afectar el funcionamiento del tejido injertado. Más allá de la susceptibilidad o predisposición biológica, atendiendo a las diferencias individuales en el curso o evolución de una enfermedad, el mismo Steptoe (1991) argumenta que son muchos los procesos cognitivos conductuales que actúan como mediadores e influyen diferencialmente sobre la salud, ya sea facilitando o entorpeciendo el proceso de la enfermedad, según se trate de cogniciones positivas o negativas implicadas.

Centrado en el estudio de los factores psicológicos relacionados con el trasplante renal, esta investigación se enmarca dentro del campo de la psiconefrología que nace como disciplina en los años 60 cuando se acuñara por primera vez el término haciendo referencia a una forma interdisciplinaria de abordar los problemas psicológicos de los pacientes con enfermedades renales y con tratamientos sustitutivos de la función renal. Sin embargo, existe la necesidad de cubrir un espacio inexplorado sobre los factores psicológicos asociados con el curso de las enfermedades renales, ya que existen pocos conocimientos sistemáticos en esta área y poca difusión de los resultados de las investigaciones.

Es importante desarrollar más investigaciones e intervenciones en el área de la psiconefrología, ya que los avances en la tecnología médica en esta área posibilitan la prolongación de la vida en la mayoría de los casos con I.R.C, lo cual debería mantener un correlato con la mejoría en la calidad de vida y los estados emocionales de los pacientes que la padecen (Calvanese, Sánchez, Redondo, Milanés, Torres, Salas y Rivas, 2007).

Según las opiniones de expertos en el área de la nefrología, la psiconefrología y la inmunología, la instauración de una NCI debe ser reconocida como un proceso continuo y multifactorial. La presente investigación se plantea como propósito fundamental evaluar factores psicológicos como el estrés percibido, la rumiación, la depresión y la percepción de los efectos del trasplante, que podrían estar asociados a la respuesta neuroinmunológica post-trasplante que progresivamente pudiese evolucionar hacia el rechazo crónico del órgano trasplantado; y establecer su posible efecto discriminante en esta condición. Se espera que el estudio de estos factores psicológicos contribuyan en la explicación de las múltiples dimensiones involucradas en la evolución del paciente trasplantado, bien sea optimizando su calidad de vida y el éxito en la respuesta del injerto trasplantado o entorpeciendo su proceso de adaptación hasta llegar al desarrollo de una NCI, teniendo en cuenta que la etiología de este cuadro puede deberse a factores de naturaleza inmunológica, biológica y psicosocial, entre otros.

En este sentido, partiendo del hecho de que la NCI es considerada un cuadro de etiología multifactorial, y que el estrés como proceso complejo que incide en el organismo puede inclusive afectar el sistema inmunológico, resulta pertinente evaluar la probabilidad de relación entre el estrés u otros estados emocionales y procesos cognitivos, y la NCI, considerando que el paciente trasplantado puede presentar estrés postrasplante por su misma condición.

En la práctica clínica se hace evidente que el trastorno afectivo más frecuente en las enfermedades crónicas es la depresión (Calvanese, 1991). En este sentido, Christensen y Ehlers (2002), llevaron a cabo una investigación sobre los factores psicológicos en la fase terminal de la enfermedad renal, y encontraron que la depresión puede incrementar el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, en tanto se disminuyen las posibilidades de adoptar conductas saludables, y el apoyo social (pareja, familia) deficiente durante esta etapa repercute negativamente sobre la adherencia al tratamiento médico, incrementando las posibilidades de mortalidad.

Con respecto a la relación entre la depresión y el sistema inmunológico, Herbert y Cohen (1993; cp. Brannon y Feist 2001) plantean que los criterios de diagnóstico de la depresión clínica propuestos por la APA, están relacionados con diversas medidas del funcionamiento inmunológico, afectando gran parte de los pacientes hospitalizados. Ellos sostienen que a mayor grado de depresión, mayor la alteración inmunológica y que la relación con el estrés puede no ser directa, pero puede estar mediada por los comportamientos relacionados con la salud de las personas deprimidas.

Uno de los hallazgos centrales para la presente investigación es el estudio sobre PNI y trasplantes llevado a cabo por Klapheke (2000) quien evaluó el impacto de la depresión sobre la red de interconexiones psiconeuroinmunológicas en los trasplantes renales a través del planteamiento de 4 hipótesis de las cuales 3 estaban referidas directamente a los trasplantes renales. La primera hipótesis sostiene que las células T están involucradas en el rechazo agudo del órgano trasplantado y que la depresión está asociada con la disminución de células T, entonces la depresión puede no exacerbar el rechazo pero las alteraciones inmunes asociadas a la depresión sí pueden alterar la condición del injerto provocando rechazo del tejido u órgano trasplantado.

La segunda hipótesis supone que si la depresión se asocia con el decremento de la actividad de las células NK y si son éstas las que combaten el desarrollo neoplásico, entonces la depresión en pacientes trasplantados e inmunosuprimidos puede incrementar el riesgo de desarrollar cáncer. Por otro lado, la tercera hipótesis sugiere que la depresión tiene un impacto sobre los cambios metabólicos inducidos en la inmunosupresión, sobre todo en pacientes trasplantados de corazón, aumentando la probabilidad de enfermedades coronarias. Y por último, en una cuarta hipótesis el autor plantea que si la depresión se asocia con el déficit de células T y con la respuesta proliferativa de células B hacia los mitógenos y con un decremento en las células NK, y debido a que la medicación inmunosupresora se asocia con el aumento y la susceptibilidad frente a las infecciones, entonces la depresión puede complicar el riesgo de enfermedades infecciosas en pacientes post-trasplantados inmunosuprimidos.

Concluye que la depresión junto con otros factores psicológicos puede afectar el estado de inmunosupresión de los pacientes transplantados y que las hipótesis clínicas en PNI del trasplante involucran modelos dinámicos que consideran múltiples procesos biológicos en interacción constante. Además, sostiene que se ha prestado muy poca atención a la aplicación de la psiconeuroinmunología en pacientes trasplantados, y que los pocos hallazgos encontrados ofrecen un panorama complejo y con efectos aparentemente contradictorios que van desde la inmunosupresión (en pacientes deprimidos) a la inmunoactivación (en pacientes trasplantados).

En otra investigación sobre los estilos de afrontamiento y adaptación al tratamiento en hemodiálisis, llevada a cabo por Calvanese (1991) en una muestra de 50 sujetos, se evaluaron factores fisiológicos y psicológicos que sirvieron para clasificar a los pacientes en tres grupos diferentes de adaptación: adaptados, medianamente adaptados y no adaptados. A través de los resultados obtenidos se estableció que la depresión en los pacientes no adaptados era más alta, siendo ésta una variable determinante en la adaptación de los pacientes a los tratamientos.

Los pacientes con trasplante renal, dadas las características del procedimiento y sus posibles consecuencias, pueden presentar pensamientos repetitivos y negativos, referidos a la preocupación por el funcionamiento del trasplante, por los efectos de los medicamentos inmunosupresores, por las expectativas hacia su futuro, por los cambios en sus estilos de vida, entre otros, que inciden de una u otra forma en su respuesta fisiológica reflejada a nivel inmunológico.

Para autores como Brosschot y Thayer (2004), la preocupación es por definición un proceso cognitivo-emocional que no sólo se restringe a situaciones amenazantes que involucren temor, sino que también puede estar determinado por otros estados emocionales negativos como la depresión y la rabia. Se le reconoce también con el término "rumiación" o "pensamiento perseverativo", aplicado en situaciones que involucren emociones negativas y/o procesos patógenos. El problema de la rumiación tiene doble implicación, ya que en algunos casos puede exacerbar o intensificar los niveles de ansiedad y depresión, haciendo que los problemas se tornen insoportables, o en otros, activar ideas para las posibles soluciones al problema (McGraft, s/f).

Los episodios tempranos de depresión parecen estar conectados con eventos vitales negativos, pero cuando van repitiéndose están cada vez menos conectados con estos eventos estresantes, se disparan más fácilmente. Se mantiene esta tendencia a reaccionar a estados de ánimo bajos con pensamientos negativos, es lo que subyace a la rumiación. Este componente tiene gran importancia en la aparición de recaídas.

La rumiación ha sido definida como "una focalización pasiva de la atención en estados emocionales negativos y en pensamientos repetitivos sobre las causas, significados y consecuencias de este estado" (Nolen-Hocksema, 1993). Las recaídas en la depresión tienen que ver con la persistencia de patrones de actitudes disfuncionales que se activan una vez que reaparecen estados de ánimo bajos. Es decir, que el pensamiento recurrente en las situaciones negativas sirve para perpetuar la depresión, ya que detrás de los procesos rumiativos hay una discrepancia entre el estado actual y el deseado o requerido (Segal, Williams y Teasdale, 2002).

Por otro lado, Tallis y Eysenck (1991; cp. Brosshot y Thayer, 2004), propusieron una triple función de la preocupación, ya que ésta sirve en primer lugar como una activadora de la alarma para que el organismo reaccione ante un problema y comience a buscar una solución. En segundo lugar, mantiene al individuo conciente de que hay una situación amenazante sin resolver y, en tercer lugar, prepara al organismo para que anticipe una respuesta motora activa produciendo reacciones psicofisiológicas.

El pensamiento recurrente hace que el individuo permanezca o prolongue un estado psicofisiológico de preparación para la acción o un estado de reactividad psicofisiológica, por ende puede llevar al individuo a desarrollar una condición patogénica crónica, asociada con la activación prolongada del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, que puede elevar los niveles de adrenalina y corticoesteroides conectando las percepciones cognitivas del estrés con los efectos sobre la salud. (Brosshot y Thayer, 2004; Roger y Najarian, 1998). De acuerdo con estos mismos autores y con las teorías del estrés, el lugar del pensamiento perseverativo o la rumiación se encuentra entre los estresores y las consecuencias sobre la salud, teniendo un efecto mediador. No tiene que ver con la intensidad o la amplitud del pensamiento reiterativo, sino con la duración y la regulación autonómica y emocional inadecuada que produce en el organismo.

Como lo sugieren Papageorgiou y Siegle (2003), la rumiación es una característica cognitiva clave para evaluar pacientes que tienden a deprimirse. El concepto ha sido asociado a muchos deterioros emocionales relacionados con la depresión, los afectos negativos, la incapacidad de resolución de problemas, la motivación disminuida, la falta de concentración y el incremento del estrés. En el ámbito de la salud física podría estar asociado con procesos de recuperación más lentos, resultando una conexión entre rumiación y consecuencias negativas en la salud. La revisión de la literatura existente en el área por parte de estos autores sugieren que la rumiación es un factor clave en la evaluación psicológica, que está siendo muy estudiado en los últimos años y que su definición no está clara, así como tampoco la mejor forma de medir este constructor. Es por ello que resulta importante incluir esta variable en el desarrollo de la presente investigación, para evaluar cómo se comporta en pacientes con trasplante renal.

Los trasplantes de órganos, tal como sostienen Ziegelmann, Griva, Hankins, Harrison, Davenport, Thompson, Newman (2002), traen consigo una serie de estresores que pueden producir cambios psicológicos y demandas adaptativas que a su vez podrían desencadenar una serie de preocupaciones referidas a los costos y efectos colaterales de los medicamentos inmunosupresores, funcionamiento del órgano trasplantado, miedo al rechazo del tejido y necesidad de adherirse a un riguroso régimen de cuidados postrasplante. Podríamos referirnos a algunas variables cognitivas y emocionales que se reflejan conductualmente y que tienen que ver, a su vez, con el significado y la percepción que tenga el paciente sobre su trasplante.

En esa línea de investigación, Moss-Morris, Weinman, Petrie, Horne, Cameron y Buick (2002) revisaron la primera versión del cuestionario de percepción de la enfermedad (originalmente basado en el modelo de la autorregulación de la conducta de enfermedad de Leventhal) para evaluar cuantitativamente los cinco componentes que plantea este modelo (identidad, durabilidad, cura/control, causa y consecuencias), y que ha sido utilizado en diversas investigaciones sobre la adaptación de los pacientes a diferentes tipos de enfermedades.

La muestra de este estudio mencionado estuvo comprendida por 711 pacientes con 8 tipos diferentes de enfermedades. El cuestionario inicial estaba compuesto por dos subescalas y la revisión arrojó, a partir del análisis factorial del instrumento, una escala adicional que evaluaría las percepciones cíclicas en el tiempo, aplicando un postest para así obtener mayor consistencia interna, validez predictiva y solidez discriminante en comparación con el instrumento original. Según los resultados, con esta versión revisada se obtienen resultados más comprehensivos y psicométricamente válidos sobre las claves de las percepciones de los pacientes sobre su enfermedad.

Con el objetivo de desarrollar un cuestionario que evaluara las respuestas de los pacientes trasplantados de órganos, que incluyera tanto las respuestas emocionales como las conductuales, y que además permitiera conocer el nivel de presión y estrés que causa un trasplante, Ziegelmann et.al. (2002) en University College of London, elaboraron un instrumento que, luego de diferentes procedimientos metodológicos rigurosos, quedó constituido por 23 ítems que evalúan 5 factores: preocupación acerca del trasplante, sentimientos de culpa referidos al donante, revelar la condición de trasplantado a los demás, adherencia al tratamiento médico y responsabilidad sobre su salud o conductas de autocuidado. El cuestionario surge como respuesta ante la creciente demanda de análisis de resultados postquirúrgicos sobre el nivel de calidad de vida, adherencia a los tratamientos farmacológicos, respuestas psicológicas y funcionamiento en general del paciente.

Según estos mismos autores, los efectos del trasplante sobre el paciente receptor se evidencian en el impacto sobre las relaciones familiares, adaptación física y psicosocial, en cuanto se evidencian cambios en las actividades tanto físicas como sociales, en la integración del trasplante a la imagen corporal y las respuestas emocionales, como por ejemplo, los sentimientos de gratitud o de culpa referidos al donante y demás familiares del receptor del trasplante.

El interés por la investigación en el área de los trasplantes se ha incrementado últimamente debido a lo costoso que resultan los tratamientos en estos casos. En este sentido, los avances a nivel de cirugía son notables, así como la utilización de nueva medicación inmunosupresora, las sofisticadas técnicas de tipeaje e histocompatilidad han revolucionado y mejorado los trasplantes de órganos y aumentado notablemente las tasas de sobrevivencia (Ziegelmann et al. 2002).

Es importante realizar investigaciones que permitan establecer y determinar la influencia de factores psicológicos en las enfermedades crónicas y específicamente en el curso de la IRC dada las implicaciones que pueden tener en el desarrollo y consecuencias de la enfermedad, partiendo de las diferencias individuales y la adaptación que logran o no los pacientes frente a determinado tratamiento, como el trasplante renal, ya que si bien las tecnologías sustitutivas buscan garantizar la supervivencia de los enfermos, los procesos mediadores biopsicosociales que forman parte de la complejidad del ser humano pueden en última instancia incidir en el curso final de cada uno.

En este sentido, se pretendió con este estudio determinar la función discriminante de factores psicológicos como la rumiación, la depresión y la percepción de los efectos del trasplante sobre la condición de nefropatía crónica del injerto en pacientes trasplantados renales del Hospital Universitario de Caracas.

Objetivos

Describir los factores psicológicos depresión, rumiación y percepción de los efectos del trasplante, y estimar el posible efecto predictivo y discriminativo de estos factores en la diferenciación de los pacientes con y sin diagnóstico de Nefropatía Crónica del Injerto del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Caracas (HUC).

2. Método

Población y muestra

La población de trasplantados que acude regularmente a sus consultas de control en el Servicio de Nefrología del HUC es de 400 pacientes. Para llevar a cabo esta investigación se seleccionó una muestra no probabilística e intencional de 74 sujetos, eligiendo los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión establecidos para el estudio, clasificados en dos grupos: con y sin diagnóstico de nefropatía crónica del injerto. Cabe señalar que las características propias de la muestra, su vulnerabilidad fisiológica, los índices de morbilidad y mortalidad inherentes a su condición y la eventual negación del consentimiento, conllevaron una serie de limitaciones que restringieron, en alguna medida, la cantidad de sujetos que pudieron participar en la evaluación.

Grupo A: (Sin diagnóstico de nefropatía crónica del injerto)

–Pacientes trasplantados de riñón que asisten a consulta externa y controles médicos.

–Mayores de 16 años (los menores son referidos al Hospital J.M. de los Ríos).

–Sin diagnóstico de nefropatía crónica del injerto, según el criterio médico y con base en valores clínicos establecidos.

–Con tratamiento farmacológico inmunosupresor.

Grupo B: (Con diagnóstico de nefropatía crónica del injerto)

–Pacientes trasplantados de riñón que asisten a consulta externa y controles médicos.

–Mayores de 16 años.

–Con diagnóstico de nefropatía crónica del injerto, cuya evolución data desde los 6 meses o más posteriores a la cirugía, según el criterio médico, con base en valores clínicos establecidos y resultados de biopsia renal previa.

–Con tratamiento farmacológico inmunosupresor.

La NCI se describe como una entidad clínico-patológica de origen multifactorial caracterizada por deterioro lento, progresivo e irreversible de la función del riñón trasplantado, produciendo hipertensión arterial, proteinuria, dislipidemia. Se debe a factores inmunológicos (rechazos agudos, rechazo crónico) y no inmunológicos (tóxico-farmacológicos, cardiovasculares, metabólicos, psicológicos, adaptativos, psicosociales, etc.) referidos tanto al donante como al receptor. La forma clínica de determinar una nefropatía crónica del injerto es a través de una biopsia renal indicada por aumento agudo en la concentración de creatinina en suero o por proteinuria (Arminio et al 2004).

Descripción de las variables personales y datos clínicos de la muestra

El grupo A constituyó el 67,6% de la muestra con una frecuencia de 50 sujetos, mientras que el grupo B representó el 32,4% con una frecuencia de 24 sujetos. Se evaluaron 41 hombres lo que representa el 55,4% de la muestra y 33 mujeres correspondientes al 44,6%. Con respecto a la edad, el 70,3% se encontraba entre los 31 y los 50 años, el 18,9% tenían 51 o más y 10,8% se encontraba entre los 18 y 30 años de edad, siendo éste el rango de los más jóvenes.

La mayoría de los evaluados son casados (51,4%), seguido por los solteros (39,2%) y un 6,8% de los evaluados estaban divorciados. En cuento al nivel educativo de la muestra, el 41,9% de los evaluados poseía nivel educativo equivalente a educación primaria, y 28,4% con nivel entre educación básica y nivel universitario respectivamente, es decir, 21 pacientes para cada uno de estos dos niveles.

De acuerdo con el tipo de ocupación u oficio que desempeñan los pacientes evaluados, encontramos que los porcentajes más altos corresponden a los obreros y de libre oficio con 23% cada uno, 16 sujetos son amas de casa (21,6%), un 14,9% son profesionales, y un 10,8% son estudiantes universitarios. Para el momento de la evaluación, el 40,5% de los pacientes evaluados se mantienen activos, un 20,3% como incapacitados por enfermedad, un 18,9% no trabaja, el 10,8% en situación de reposo y un 8,1% son jubilados.

De los pacientes evaluados, 24 habían recibido el órgano a través de la donación de vivo por un familiar, 49 por donante de cadáver y sólo 1 caso era un re-trasplante. Previo al trasplante, la mayoría de los pacientes de la muestra se mantuvieron en diálisis, (36.5%) entre 1 a 3 años, seguidos por los de 4 a 6 años (17.6%) y menos de 1 año (16.2%). Teniendo en cuenta la fecha del trasplante, para el momento de la evaluación en su mayoría (60,8%) tenían más de 2 años de trasplantados, el 17,6% entre 1 y 2 años, seguido por el 16,2% con un tiempo menor a un año.

Diseño y tipo de investigación

La diversidad y complejidad de variables que se pueden observar en el comportamiento humano hace que la investigación en este campo en los últimos años sea considerada multivariable. Tomando en cuenta que las variables del estudio han sido poco exploradas se realizó una investigación de tipo descriptiva-discriminante, no experimental y de campo, con diseño transeccional, ya que se llevó a cabo una investigación sistemática y empírica en la que las variables no se manipulan porque ya han sucedido, la relación entre las variables se da sin intervención o sin influencia directa y se describen como se observan en su contexto natural y en momento único (Hernández, Fernández y Baptista, 1995; Kerlinger, 1999).

Instrumentos para la recolección de datos

1) Inventario de depresión de Beck: está conformado por 21 ítems que reflejan síntomas típicos de la depresión, entre los que tenemos: tristeza, pesimismo, sentirse equivocado, insatisfacción, culpabilidad, sentirse castigado, autodesprecio, autoacusación, deseos de autodañarse, llanto, irritabilidad, introversión, indecisión, distorsión de la imagen corporal, disturbios de sueño, fatiga, pérdida de peso y de apetito, preocupaciones somáticas y pérdida de la libido. Refleja un síndrome general de depresión compuesto de tres dimensiones de síntomas altamente correlacionados: actividades negativas, deterioro de la ejecución y trastornos somáticos. Cada uno de los ítems está compuesto por 4 ó 5 frases que reflejan distinta intensidad del síntoma en cuestión y que son puntuadas de 0 a 3. Se calcula sumando las puntuaciones obtenidas y se clasifican los sujetos de acuerdo con categorías de depresión: de 0 a 9 ptos.=asintomática, de 10 a 18 ptos.=depresión ligera a moderada, de 19 a 29 ptos.=depresión moderada a severa, y de 30 a 63 ptos. depresión extremadamente severa. La confiabilidad del inventario es de 0,68 (método test-retest) (Beck, 1987).

2) Escala de Rumiación: pertenece al cuestionario de sensibilidad emocional versión en español de Guarino y Roger (2005) y está conformada por 18 ítems (verdadero-falso) que presentan situaciones con las que el individuo se identifica o no. Las afirmaciones hacen referencia a eventos pasados o a preocupaciones sobre el futuro, con las que los individuos deben sentirse identificados real o imaginariamente para contestar si la consideran cierta o falsa. Los índices de confiabilidad de la escala indican un alpha de Cronbach =0,875.

3) Cuestionario de Efectos del Trasplante de Ziegelman, Griva, Hankins, Harrison, Davenport, Thompson, y Newman, (2002): Está constituido por 23 ítems que reflejan la respuesta del receptor hacia el trasplante y que se expresan en frases que los pacientes deben responder a partir de una escala de Likert, que va desde fuertemente de acuerdo =1, hasta fuertemente en desacuerdo =5. El cuestionario mide 5 factores relacionados con: 1) preocupación acerca del trasplante (ítems 1, 3, 9, 12, 16 y 18), 2) sentimientos de culpa referidos al donante (ítems 8, 14, 17, 19 y 23), 3) revelación del trasplante frente a otros (ítems 5, 13 y 15), 4) adherencia al tratamiento médico (ítems 2, 7, 11, 20 y 22), y 5)responsabilidad sobre su salud (ítems 4, 6, 10 y 21). La consistencia interna de la prueba reveló un alpha de Cronbach de =0,79 con un RMSEA =0,08 (p<0,05). Dada la carencia en nuestro país de instrumentos similares, se tradujo y adaptó a la población venezolana, previa autorización de los autores, a través de la validación del contenido por especialistas en el área, y su aplicación a una muestra piloto de pacientes trasplantados venezolanos, con características similares a la muestra definitiva.

Procedimiento

El estudio se desarrolló siguiendo tres grandes fases

Fase I: Recolección de Datos

a) Traducción y adaptación del instrumento "Percepción de los efectos del trasplante" Ziegelman, et al. (2002), previa autorización de sus autores, a partir del método de validación de contenido por expertos en psicología de la salud y en nefrología.

b) Aplicación de la nueva versión del cuestionario a muestra piloto para probar la adecuación de los ítems y calcular su índice de confiabilidad.

c) Selección de la muestra de acuerdo con los criterios establecidos y solicitud del consentimiento informado y voluntario a los participantes.

d) Revisión de las historias médicas y aplicación de los instrumentos de medición de las variables en la consulta externa del servicio, bajo la asesoría de médico adjunto de trasplante.

Fase II: Codificación de Datos

a) Trascripción y codificación de los resultados de las evaluaciones.

b) Elaboración de base de datos en programa estadístico SPSS versión 12.0 en español.

Fase III: Análisis de los Datos

Se llevó a cabo el análisis tomando en consideración los objetivos planteados y las características de las variables. Primero se calcularon los estadísticos descriptivos de cada variable. Posteriormente, se obtuvo la matriz de correlaciones entre las variables para estimar la dirección y el grado de las relaciones entre las variables de estudio. Y por último, como la investigación pretendió evaluar un conjunto de variables, estadísticamente se procedió con el análisis discriminante (método de análisis multivariado o multivariante), para estimar la relación entre la variable única dependiente no métrica, dicotómica-categórica (pacientes con y sin nefropatía crónica del injerto) y un grupo de variables independientes métricas: depresión, rumiación y percepción de los efectos del trasplante. Con este análisis se pretende entender las diferencias de los grupos y predecir la verosimilitud de que una persona u objeto pertenezca a una clase o grupo basándose en varias variables métricas independientes, con el objetivo principal de identificar la membresía de grupo de cada sujeto (Hair, Anderson, Tatham y Black, 1999).

3. Resultados

El análisis de los resultados muestra en un primer apartado los descriptivos, seguido por la matriz de correlaciones obtenidas y finaliza con los resultados correspondientes al análisis discriminante.

3.1. Análisis descriptivo de las variables del estudio

Depresión

Los resultados del Inventario de Beck, con valores que oscilan entre 0 y 63 puntos, están agrupados en la parte inferior de la escala, con una media de 7.10, (DS=6,40) lo que revela la tendencia a no reportar depresión o depresión asintomática (de 0 a 9 puntos) para el momento de la evaluación de la muestra. La asimetría de 0,83 evidencia que la distribución es asimétrica hacia la derecha, lo que indica que se agrupan hacia los puntajes más bajos de la escala. Con una curtosis positiva de 0,17 sugiriendo una tendencia a ser mesocúrtica.

Rumiación

Los estadísticos descriptivos para el cuestionario de Rumiación, arrojaron una media de 5,78 (DS=3,34), en una escala que va de 0 a 18 puntos, lo que permite interpretar que los pacientes trasplantados no reportaron tendencia hacia la rumiación, ya que se identificaron con menos de la mitad de las afirmaciones de la escala. La asimetría positiva y baja de 0,35 y una curtosis alta y negativa de –1,01, sugieren que la distribución de las puntuaciones se agrupan hacia el centro de la distribución, con forma platicúrtica, es decir, que se agrupan hacia los puntajes moderados a bajos en la escala.

Percepción de los efectos del trasplante

El cuestionario Percepción de los efectos del trasplante aporta resultados en 5 factores: preocupación acerca del trasplante, sentimientos de culpa referidos al donante, revelación, adherencia al tratamiento y responsabilidad sobre su salud. Tal como se puede observar en la tabla 3, el factor sentimientos de culpa referidos al donante muestra una media de 16, (DS=2,57). El valor máximo de este factor es de 25 puntos que reflejaría muchos sentimientos de culpa referidos al donante. Los pacientes de la muestra obtuvieron puntajes que sugieren la existencia de sentimientos de culpa sin ser excesivos. Para el factor preocupación acerca del trasplante se obtuvo una media de 15,9 (DS=4,48). El puntaje bruto máximo es de 30 puntos; mientras más alto el valor, mayor sería la preocupación por el funcionamiento del trasplante. Los pacientes muestran un nivel de preocupación que no llega a ser alto de acuerdo con los puntajes obtenidos. En el factor revelación de su condición como trasplantado, cuyo puntaje máximo posible es de 15, los pacientes obtuvieron un promedio de 12,38 puntos, el puntaje mas frecuente fue 12 (DS=2,35). Estos resultados sugieren que los pacientes no tienen problemas para expresar ante otros su condición de trasplantados.

El factor adherencia al tratamiento sugiere que a mayor puntuación, mayores serían los comportamientos referidos al cumplimiento de las indicaciones médicas con respecto al tratamiento inmunosupresor o antirrechazo, el puntaje máximo posible es de 25. La media obtenida fue de 9,8 (DS=3,93), lo que sugiere la tendencia a puntajes bajos y a una menor adherencia al tratamiento médico. Por último, en el factor responsabilidad sobre su salud, con un puntaje máximo posible de 20, indica mayor responsabilidad o compromiso sobre su salud, los puntajes de los pacientes arrojaron una media de 9 (DS=3,27) lo que muestra que los pacientes tienen una baja tendencia a sentirse responsables sobre su salud y por el funcionamiento de su trasplante.

Los diagramas de cajas, reflejan que la distribución del factor sentimientos de culpa referidos al donante es la más mesocúrtica o normal (asimetría=0,24 y curtosis=0,17); mientras que en el factor revelación del trasplante con asimetría de –0,99 y curtosis de 0,457, se observa una distribución más leptocúrtica aunque cabe destacar la presencia de posibles casos extremos, lo que sugiere que los participantes no reportan problemas para identificarse ante los demás como pacientes trasplantados. Las distribuciones de los factores: preocupación por el trasplante (asimetría=0,32 y curtosis=0,2), y responsabilidad sobre su salud (asimetría=0,26 y curtosis=–0,53) tienen cierta tendencia a la normalidad y la más dispersa es la adherencia al tratamiento que sugiere una (curtosis=–0,92) de forma platicúrtica.

3.2. Correlaciones entre las variables del estudio

Para conocer las posibles relaciones entre las variables, se realizó el análisis estadístico a partir del coeficiente de correlación de Pearson, y se consideraron dos niveles de significancia, (p=0,01 y p=0,05) porque el estudio no arrojó correlaciones altas y significativas (ver Tabla 4). Una correlación positiva y significativa se encontró entre rumiación y depresión (r=0,497; p=0,01), lo que indica que los sujetos que tienen pensamientos negativos recurrentes tienden a reportar síntomas de depresión (a mayor puntaje en la escala de rumiación, mayor el puntaje en depresión). Estos resultados se corresponden con los basamentos teóricos de estas variables desde el enfoque cognitivo, en el que se sostiene una relación entre ambas.

Así mismo, se observa una correlación negativa y moderada entre rumiación y preocupación acerca del trasplante (r=–0,384; p=0,01), lo que podría sugerir que la recurrencia reiterada de pensamientos negativos puede interferir con la emisión de pensamientos relacionados con el buen funcionamiento del injerto trasplantado.

Las relaciones entre sí de los 5 factores que componen la variable percepción de los efectos del trasplante: se observa una relación negativa y moderadamente significativa entre la adherencia al tratamiento y la revelación (r=–0,424; p=0,01). Esta correlación sugiere que a menor adherencia al tratamiento mayores pueden ser los problemas en revelar a otros su condición de trasplantado o viceversa.

Se reportó una correlación moderada entre responsabilidad sobre su salud y el factor sentimientos de culpa hacia el donante (r=0,375; p=0,01), lo que indica que cuando el paciente maneja mayores sentimientos de culpa hacia el donante, mayor será la responsabilidad hacia el cuidado del órgano trasplantado proveniente de ese donante, es decir, como retribuyéndole su acción y la oportunidad que le ha brindado. Otras variables que sugieren correlación moderada son la preocupación acerca del trasplante y los sentimientos de culpa hacia el donante (r=0,310; p=0,01). De nuevo se observa que el factor revelación de su condición de enfermedad tiene relación moderada con la depresión (r=–0,344; p=0,01). Resulta pertinente acotar que los ítems que miden la revelación, que tienen que ver con decir o no a los demás su condición de trasplantado, en el instrumento se encuentran formulados en negativo.

Merece la pena mencionar otra correlación encontrada entre la tendencia alta a la rumiación y el incremento de los problemas que tienen que ver con la revelación frente a otros de la condición de trasplantados (r=–0,245; p=0,05). Asimismo, aunque baja, la relación entre la variable rumiación, y la adherencia al tratamiento sugiere que a mayor rumiación, mayor adherencia al tratamiento (r=0,244; p=0,05).

Otras correlaciones también sugieren que a mayor preocupación por el trasplante mayor podría ser la responsabilidad sobre su salud, (r=0,264; p=0,05). Coincidiendo con esta última, cabe señalar la relación negativa y baja (r=–0,297; p=0,05) entre las variables rumiación y responsabilidad sobre su salud, lo cual indica que a menor puntaje en la escala de rumiación mayor podrá ser el puntaje en responsabilidad sobre su salud.

Por otra parte, se encontró correlación positiva y moderada entre la adherencia al tratamiento y la depresión (r=0,383; p=0,01), se espera entonces, que a mayor puntaje en depresión mayor puntuación en el factor adherencia al tratamiento. Este resultado podría considerarse contradictorio con lo esperado y observado en otras investigaciones y en la práctica clínica, ya que se espera que un paciente deprimido tienda a descuidar su tratamiento médico.

Otros resultados interesantes se observan a partir de la correlación entre la depresión y los sentimientos de culpa referidos al donante (r=–0,267; p=0,05), lo que sugiere que mientras más deprimido se encuentre el paciente, menos reporta sentimientos de culpa referidos al donante y probablemente más referidos a su propia responsabilidad y culpabilidad. En este sentido, la variable depresión también correlacionó baja y negativamente con el factor preocupación por el trasplante (r=–0,29; p=0,05), a mayor puntaje en depresión menor preocupación por el buen funcionamiento del trasplante.

3.2.3. Análisis discriminante

De acuerdo con Pérez (2001) el análisis discriminante permite asignar o clasificar sujetos dentro de grupos previamente establecidos o definidos, y se espera que cuando llegue un nuevo caso, se midan las mismas variables y a partir de sus valores se pueda asignar tal paciente a un grupo de diagnóstico con la máxima probabilidad, pudiendo inclusive cuantificarla. Se trata entonces de producir una regla o un esquema de clasificación que permita predecir la población a la que un individuo tenga más probabilidad de pertenecer. Esta técnica estadística es aplicable a todas las investigaciones cuyo objetivo comprenda clasificación de individuos partiendo de un conjunto de observaciones que se describen como un perfil.

La Tabla 5 presenta el resultado del contraste de covarianza a partir de la M de Box, que representa el supuesto de homocedasticidad, en donde la hipótesis nula Ho consiste en que las covarianzas de los grupos son constantes o iguales a (0). Con una M de Box de 80,34 y un valor de F de Fisher Snedecor =1,90 significativo estadísticamente al 0,01, indica que la hipótesis nula es rechazada, por consiguiente se podría interpretar como la existencia de heterogeneidad dentro de los grupos de estudio.

Estos resultados hacen que las interpretaciones que se infieran a partir de este punto se consideren con cautela de acuerdo con autores como Pérez (2004) y Hair, Anderson, Tathan y Black (1999) tomando en cuenta que los grupos son muy variables y las diferencias entre estos pueden no ser del todo confiables. Sin embargo, se decidió continuar con el análisis dado el carácter pionero del estudio dentro del área de la psiconefrología en Venezuela.

Con el fin de explorar cuál(es) de las variables está produciendo la heterogeneidad, en la Tabla 6 se muestran los resultados de la prueba de Levene. Se observa cómo solamente el factor adherencia al tratamiento del cuestionario de Percepción de los Efectos del Trasplante resulta significativo, por lo que aporta heterogeneidad en cuanto a las varianzas en los grupos y posiblemente disminuya la potencia de la función discriminante.

Como resultado del análisis discriminante, la Tabla 7 muestra el resultado de la correlación canónica discriminante entre las variables predictoras y los pacientes con o sin NCI, de 0,32 lo que permite inferir un nivel moderadamente bajo de correlación entre las variables independientes del estudio y el grupo. Se presenta un autovalor bajo de 0,117 que se asocia con un nivel bajo de varianza explicada.

A partir del cálculo del estadístico Lambda de Wilks cuyo valor es 0,895 se infiere que la separación entre los grupos es pequeña y con una Chi cuadrado de 7.546, hay una significación de 0,479, se puede observar que el modelo planteado en la función no es significativo, por tanto con las variables escogidas no se puede discriminar entre los grupos.

La matriz de estructura donde se establece la correlación entre las variables y el modelo discriminante (Función 1) sugiere que las variables depresión, el factor responsabilidad sobre su salud y rumiación, tomando como punto de corte 0,35, son las que pudieran determinar cierta diferencia entre los grupos, sin embargo, no existe significancia en el modelo estadístico. Tal tendencia se corresponde con la información que se presenta al comparar las medias de las variables en ambos grupos (con y sin NCI), siendo estas variables mencionadas las que muestran una ligera diferencia entre los grupos, mientras que las demás variables obtuvieron medias muy similares, lo que disminuye las posibilidades de discriminación.

La función de los centroides (ver Tabla 10) que son los promedios de los puntajes discriminantes, sugiere que el grupo sin NCI tiene menor puntaje en la función 1 discriminante arrojada por el análisis, mientras que los sujetos con NCI tienen los puntajes mas altos en la función 1 discriminante, sin embargo, esta diferencia no es significativa.

Para evaluar el poder de clasificación se fijaron las probabilidades previas a 0,676 para el grupo sin NCI y 0,324 para el grupo con NCI, que se ajustan a la diferencia entre las (n) de los grupos, que no son 50 y 50 dadas las características de los pacientes encontrados para el momento de la recolección de los datos. Es decir, eran menos pacientes con diagnóstico de NCI, afortunadamente para los pacientes, ya que la NCI representa un factor de riesgo de pérdida del trasplante.

Los siguientes resultados determinan claramente que la forma como se asociaron las variables medidas en ambos grupos, no establece función clasificatoria significativa. Como se puede observar los mejores clasificados son los pacientes sin NCI cuyas probabilidades de pertenecer a ese y no al otro grupo son de 92% según lo pronosticado por la función, mientras que las probabilidades de pertenecer al grupo con NCI solo alcanzan el 20,8%. La pertenencia o no al grupo con o sin NCI se predice según el modelo perteneciente al grupo sin NCI con 92% de probabilidades correctas y 72% incorrectas, la clasificación de los pacientes con NCI no supera la probabilidad establecida a priori, clasificándose solo correctamente el 21% de los casos (ver Tabla 11).

En términos generales, podemos observar que las variables seleccionadas para la presente investigación no resultaron significativas para diferenciar los pacientes con y sin nefropatía crónica del injerto, tal como lo sugiere el análisis discriminante, al encontrarse heterogeneidad en las varianzas lo que podría disminuir la confiabilidad de dichas diferencias entre los grupos. Aún así la matriz de estructura de correlaciones entre variables y modelo discriminante apunta a la posibilidad de que la depresión, la responsabilidad sobre su salud y la rumiación podrían determinar cierta diferenciación entre los grupos.

4. Discusión

Diversos estudios plantean que en el trasplante renal puede existir una relación entre la condición biológica del paciente, el estado psicológico del mismo y las situaciones que rodean el trasplante como tal (adherencia al tratamiento, cambio de hábitos de conductas saludables, mejoras en la calidad de vida, apoyo social, estrés, depresión, percepción de la enfermedad, entre otras) (Calvanese, 1991; García, 2004; Gitlin, Sayama y Gaston, 2002; Klapheke, 2000).

Esta investigación se basó en los fundamentos de la psicología de la salud y más específicamente de la psiconefrología, en tanto se abordaron aspectos psicológicos de los pacientes con enfermedades renales y en este caso con tratamiento sustitutivo de la función renal. También consideró los planteamientos teóricos de la psiconeuroinmunología en los que se resaltan las interacciones entre los sistemas como parte del proceso salud-enfermedad de los individuos, porque la nefropatía crónica del injerto involucra una respuesta inmunológica entre sus múltiples signos, síntomas y etiologías.

Existen evidencias sobre cómo los factores psicológicos evaluados en el presente estudio (depresión, rumiación y percepción de los efectos del trasplante) juegan un papel fundamental en la etiología, evolución y pronóstico de los pacientes con I.R.C, aunque muchos resultados aún no son del todo concluyentes y en ocasiones hasta resultan contradictorios (Calvanese, 1991; 2000; Calvanese, et.al., 2004; Christensen y Ehlers, 2002; García, 2004; García y Calvanese, 2008; Klapheke, 2000; González y Monterrey, 1995; Ogden, 1996; Steptoe, 1991). En la actualidad aún existe dificultad para identificar las rutas directas a través de las cuales las respuestas psicobiológicas del estrés afectan la salud, mientras que resulta mucho más factible identificar las diferencias individuales, las demandas ambientales y los recursos personales que dispone el individuo para afrontar el estrés, a través de mecanismos más indirectos.

En la presente investigación se observó relación entre estrés percibido y el factor preocupación sobre el trasplante, resultado que coincide con lo planteado por los autores Brosshot y Thayer (2004), quienes sostienen que el pensamiento perseverativo tiene un efecto mediador entre los estresores y las consecuencias sobre la salud. En este mismo sentido, Steptoe (1991) sostiene que existen muchos procesos cognitivos que fungen como mediadores e inciden sobre la salud de manera diferencial, previniendo, protegiendo, perpetuando, agudizando o reincidiendo las enfermedades o cuadros patológicos.

Los resultados obtenidos en la evaluación de la depresión indican que los pacientes trasplantados que participaron en el estudio no presentaron indicadores de depresión de acuerdo con los niveles del BDI, no pudiéndose establecer la participación de este factor psicológico en la diferencia entre los grupos con y sin nefropatía crónica del injerto. Esto resulta contrario a los planteamientos de Klapheke (2000) en cuyas hipótesis se espera que la depresión que experimentan estos pacientes contribuya a la etiología del rechazo del órgano trasplantado, por disminuir los niveles neuroquímicos y antiinflamatorios.

En el estudio de Calvanese et.al (2004) se encontró que los niveles de depresión en los pacientes no adaptados al tratamiento eran más altos que en aquellos adaptados, lo que permitió establecer que la depresión es una variable determinante en la adaptación o no de los pacientes al tratamiento con diálisis. Estos resultados son contrarios a los obtenidos en el presente estudio, en el que se encontró una relación positiva entre la depresión y el factor adherencia al tratamiento.

Del mismo modo, los resultados aquí obtenidos tampoco son compatibles con los reportados por García y Calvanese (2008), donde los niveles de depresión se relacionaron en forma directa con la percepción de la enfermedad, e inversamente con la percepción de calidad de vida del tratamiento, en tanto que a mayores niveles de depresión menor valoración de la calidad de vida.

De esta misma forma, los hallazgos de Christensen y Ehlers (2002) también reflejan que la depresión, en la fase terminal de la enfermedad renal, puede deteriorar la calidad de vida al disminuirse las posibilidades de adoptar conductas saludables, lo que repercute negativamente sobre la adherencia al tratamiento médico, incrementando los índices de mortalidad.

Entre las relaciones inversas encontradas también podemos resaltar la correlación negativa observada entre el factor preocupación por el trasplante dentro de la variable percepción de efectos del trasplante y la depresión; contrario a lo que plantea Levenson (1991, cp. García, 2004) quien sostiene que la depresión se correlaciona positivamente con la percepción de los efectos de la enfermedad e inversamente con las percepciones de satisfacción con la vida y el apoyo social.

No obstante, los escasos estudios en psiconeuroinmunología con pacientes trasplantados ofrecen resultados que pueden resultar contradictorios y complejos, tal como lo sostiene el mismo autor, debido principalmente a debilidades metodológicas que presentan. Según Pelechano (2000) en los estudios existentes en el área se evidencia una falta de consistencia en los resultados, debido a problemas conceptuales y estadísticos, en los que los procedimientos de medición y el tamaño muestral son subóptimos. Por lo que aún cuando las propiedades psicométricas de las distintas escalas que miden estas variables no han sido tematizadas en la mayoría y sus coeficientes son estadísticamente significativos, no pueden ser considerados predictores eficaces de salud o enfermedad.

Esta reflexión podría explicar los hallazgos en la evaluación de la variable rumiación, los pacientes trasplantados no reportaron tendencia a la rumiación. Sin embargo, podría considerarse con cautela la pertinencia del instrumento y su contenido. Es la primera vez que se aplica este instrumento de rumiación a pacientes trasplantados a nivel nacional, y su formato incluye ítems con planteamientos muy generales, sin especificidad ni dirigidos a la situación del trasplante, por lo que resultaría pertinente adaptar o diseñar un instrumento para medir pensamientos recurrentes en escenarios específicos a la condición del trasplante, lo que pudiera generar resultados con mayor especificidad y confiabilidad.

El fundamento teórico de que la rumiación puede exacerbar o intensificar los niveles de depresión haciendo que los problemas se tornen insostenibles, se sustenta con los hallazgos de una relación entre la rumiación y la depresión que se encontró en este estudio, en la que los puntajes altos en rumiación se asociaron con mayores puntajes en depresión.

Asimismo, la variable rumiación correlacionó en forma negativa con el factor responsabilidad sobre su salud, lo que sugiere que la alta tendencia a la rumiación disminuye el sentido de responsabilidad, probablemente esto se asocie con la distorsión de los pensamientos perseverantes. Es por ello que la rumiación referida al trasplante podría resultar significativa en los estudios con trasplantados, pero quizás no se cuenta con instrumentos tan específicos para su medición en esta condición, siendo oportuno su diseño para futuras investigaciones.

En general, los pacientes trasplantados de la muestra se consideran responsables sobre su salud y aunque la adherencia al tratamiento médico es tan importante para el buen funcionamiento de su trasplante, los resultados en este factor no fueron óptimos, relacionándose positivamente con los niveles de depresión reportados y la percepción negativa de sí mismo cuando expresan dificultad para revelar su condición médica.

De acuerdo con Ziegelmann et.al (2002) los trasplantes de órganos traen consigo una serie de estresores que pueden desencadenar una serie de preocupaciones relacionadas con los efectos colaterales de los medicamentos inmunosupresores, con el funcionamiento del órgano trasplantado, temor al rechazo del injerto y la necesidad de adherirse a un riguroso régimen de cuidados postrasplante. Esto hace referencia a la importancia de considerar los aspectos subjetivos e individuales de los pacientes a la hora de evaluarlos y tratarlos.

La relación encontrada entre sentimientos de culpa hacia el donante y responsabilidad sobre su salud posiblemente tenga que ver con el sentido de compromiso que siente el paciente trasplantado hacia su donante, teniendo en algunos casos la creencia que no debe fallarle y que debe mantener el buen funcionamiento de su riñón. El factor preocupación por el trasplante y la responsabilidad sobre su salud se relacionan en forma positiva y sugiere que aquellos que se preocupan más por el funcionamiento de su trasplante se sienten más responsables sobre su salud (Leventhal, Meyer y Nerenz, 1980; Leventhal, Nerenz y Steele, 1984, cp. Gil Roales, 2004). El comportamiento se ve influido por las creencias en tanto el individuo construye y organiza sus ideas acerca de la enfermedad teniendo en cuenta factores relevantes que pertenecen al entorno cultural y a la experiencia personal, interfiriendo positiva o negativamente sobre la enfermedad y la adherencia o no a los tratamientos indicados.

Con respecto a la adherencia al tratamiento, Murphy (2002 cp. Danovitch, 2002) afirma que las experiencias previas con tratamientos y compromiso con el cumplimiento de las indicaciones médico-farmacológicas tienen incidencia positiva o negativa sobre las expectativas acerca del trasplante. Este autor resalta la importancia de los aspectos psicológicos postrasplante y de la percepción del paciente trasplantado como parte de las evaluaciones tal como se hizo en el presente estudio.

Por último, el análisis discriminante sugiere que las variables depresión, responsabilidad sobre su salud y rumiación, pudieran determinar cierta diferencia entre los grupos evaluados, aunque el modelo no es significativo. Con este resultado podemos inferir que la complejidad de determinar los factores psicológicos que pueden discriminar entre grupos de pacientes trasplantados con y sin nefropatía crónica del injerto está relacionada con aspectos subjetivos y objetivos, con pensamientos, sentimientos y conductas que pudieran tener efectos a nivel fisiológico en los sistemas inmunológico y neuroendocrino. Teniendo en cuenta que la depresión y la rumiación han sido considerados dentro de las variables que producen efectos en la producción y activación de células que se producen durante interconexiones psiconeuroinmunológicas, y considerando que el factor responsabilidad sobre su salud está referido al comportamiento que asume el individuo frente a su situación como participante activo de su proceso de salud-enfermedad, éste representa un modelo nada despreciable para la realización de futuras investigaciones.

V. Conclusiones

Los resultados de estudios multivariados en Psicología de la Salud buscan descifrar y responder a la complejidad del ser humano, sus capacidades y sus diferencias individuales. En la búsqueda por identificar factores no médicos que ayudan a las personas a resistir enfermedades que interfieren negativamente sobre la calidad de vida, esta investigación aporta un estímulo al avance en la psicología de la salud y promueve la incorporación y la participación cada vez más necesaria de los psicólogos en los grupos interdisciplinarios de intervención en la prevención, mantenimiento y tratamiento de la salud como proceso integral.

El presente estudio se enmarca dentro de la línea de investigación que estamos desarrollando en Venezuela en el área de la psiconefrología con el propósito fundamental de determinar los posibles factores psicosociales asociados al éxito del trasplante. Para la continuidad del estudio se considerará además de estas variables que arrojaron relaciones significativas, otros factores que pudieran moderar la relación entre los factores psicológicos y las respuestas inmunológicas en pacientes trasplantados, tales como personalidad, estilos de afrontamiento del estrés y apoyo social, entre otras, incluyendo su futura evaluación en diferentes momentos del proceso de la enfermedad: durante el diagnóstico de la IRC, antes y después del trasplante.

Las interacciones entre estos sistemas no se encuentran bien definidas en la actualidad, a pesar de los variados estudios desarrollados. Aún se desconocen los mecanismos responsables de la alteración en el funcionamiento exitoso del injerto trasplantado, por tratarse de una entidad multifactorial.

Estando concientes de que resulta complejo en un primer intento establecer las rutas o mecanismos directos a través de los cuales se conectan las variables psicológicas con el diagnóstico de la NCI, se considera de suma importancia, asumir el reto de continuar con esta línea de investigación que apenas comienza en nuestro país y que puede aportar invalorables beneficios para los pacientes, sus familiares y el equipo de salud interdisciplinario involucrado.

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