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versión impresa ISSN 0016-3503

Gen v.64 n.4 Caracas dic. 2010

 

Resección mucosal endoscópica de recto. A propósito de un caso hospital universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Valera – Edo Trujillo

Dres. Mora, Néstor*; Guillent, Zahyra*; Melean, Dilia*; Rivas, Carmen*; Díaz, Alejandro*; Valera, Nelly*.

*Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Valera - Edo Trujillo. Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a él: Dr. Néstor Mora. Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Valera - Edo Trujillo. Correo-e: n_mora_c@hotmail.com

RESUMEN

Los pólipos de colon son lesiones consideradas premalignas. El riesgo es mayor en lesiones de más de un centímetro de diámetro, con componente velloso y displasia avanzada (Pólipos avanzados). Su extracción disminuye la frecuencia de desarrollo de neoplasias malignas. Clínicamente pueden causar sangrado digestivo, pérdida de proteínas y en ocasiones constituir el motor de una invaginación. Pueden contener un carcinoma intramucoso y ser la resección endoscópica un procedimiento curativo. La resección endoscópica es una excelente alternativa a la cirugía convencional con menor morbimortalidad y menor costo. La frecuencia de neoplasia avanzada y los cambios displásicos es mayor en lesiones de 2 cm o más. Las complicaciones como sangrados se presentan con mayor frecuencia en lesiones pediculadas grandes y la perforación es mayor en las lesiones sésiles extendidas(1,2). En el último tiempo es posible abordar lesiones de gran tamaño, gracias a la inyección submucosa de sustancias que permiten elevar la lesión y su resección más segura (Mucosectomías o resección mucosa endoscópica). Se cuenta además con la posibilidad de usar endoloops, endoclips, además de la terapia local de APC (Argón Plasma Coagulator)(3, 4, 5).

SUMMARY

Colon polyps are considered premalignant lesions. The risk is higher in lesions larger than one centimeter in diameter, villous component and advanced dysplasia (advanced polyps).Extraction decreases the frequency of malignancies development. Clinically they can cause gastrointestinal bleeding, protein loss and, sometimes, be the engine of an intussusception. They may contain Carcinoma and endoscopic resection be a curative procedure.Endoscopic resection is an excellent alternative to conventional surgery with less morbidity and lower.cost The frequency of advanced neoplasia and dysplastic changes is greater in lesions 2 cm or more. Complications such as bleeding occur more frequently in large pedunculated lesions and perforation is higher in sessile lesions extended(1,2). In recent times it is possible to address large lesions, by submucosal injection of substances that can elevate the injury and safer resection (mucosectomy or endoscopic mucosal resection). It also has the ability to use endoloops, endoclips, in addition to local therapy of APC (Argon Plasma Coagulator)(3, 4, 5).

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010.

OBJETIVO

Demostrar la eficacia de la resección mucosal endoscópica en pólipos de colon y revisión de literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 66 años la cual acude por dolor abdominal, difuso, flatulencias y rectorragia intermitente, dentro de los antecedentes personales colecistectomía hace 30 años e HTA controlada. Al examen físico en condiciones clínicas estables abdomen dolor a la palpación en hemiabdomen inferior sin megalias. Videocolonoscopia demuestra tu de recto bajo, Biopsia reporto: Adenoma Tubular, residual, con atipias leves, UES: Lesión De Recto Bajo Mucosal; se realiza resección mucosal endoscópica sin complicaciones, actualmente la paciente se encuentra asintomática.

DISCUSIÓN

La ME consiste en la resección de un fragmento de pared del tubo digestivo que incluye la mucosa y muscular de la mucosa. Es un procedimiento endoluminal curativo del cáncer incipiente con riesgo de metástasis linfática mínimo. Según los reportes de Makuuchi y cols el riesgo de metástasis linfática es de un 0% en las lesiones m1 (intraepiteliales) y m2 cuando llegan hasta la lámina propia. Este riesgo aumenta a un 9,3% en caso que la lesión infiltre hasta la muscular de la mucosa (m3). Al sobrepasar la muscular de la mucosa y comprometer el 1/3 más superficial de la submucosa (sm1), este riesgo aumenta al 15,4% llegando al 40% si infiltra hasta el tercio medio (sm2), y al 44% cuando compromete todo el espesor de la submucosa (sm3). Las indicaciones de la ME se han ido ampliando desde el carcinoma escamoso bien diferenciado (menos de 2 cm de diámetro) que no sobrepase la lamina propia (m1 y m2), llegando en la actualidad hasta las lesiones no visibles endoscópicamente (HGD y adenocarcinomas intramucosos) tratados con mucosectomía circunferencial. Con esta técnica se reseca todo el epitelio metaplásico tratando de este modo las potenciales lesiones multifocales y evitando las lesiones metacrónicas.

Las indicaciones de ME resumen en la siguiente:

El ultrasonido endoscópico es claramente útil, si no indispensable en la etapificación de una lesión. Determina el grado de profundidad y la presencia o no de adenopatías regionales. Muestra la invasión de la muscularis de la mucosa con un 93-95% de sensibilidad y un 86% de especificidad. Con el uso de doppler puede conocerse la presencia de vasos de calibre considerable que pueden complicar la resección con hemorragia y estar prevenidos para esta eventualidad. En caso de resultar una resección incompleta, puede tratarse la base con láser o APC, o bien antes de las dos semanas, para evitar la fijación a la capa muscular, repetir el procedimiento extendiendo la resección según los índices de la ultrasonografía o de la patología.

Existen múltiples variables para realizar la RME, de acuerdo a experiencias locales, a la instrumentación disponible o bien a las características de la lesión. En la resección es necesario cumplir los diferentes pasos sucesivos para un procedimiento exitoso. El paso más importante es la evaluación de la lesión, su extensión en superficie. En promedio, se acepta un límite de 20 mm para lesiones elevadas o planas (aunque hoy existen experiencias con resecciones bastante amplias hasta de 5 cm de diámetro) y 10 mm para lesiones deprimidas no ulceradas profundamente, debido al riesgo de invasión linfática. Suele ser útiles las técnicas de cromo endoscopia, para definir mejor los límites. La tinción con índigo carmín o azul de metileno, definen mejor la geografía de la lesión y sus márgenes. Suele ser de utilidad también al término de la resección para confirmar que ésta ha sido completa. La endoscopia magnificada, complementa y mejora la definición de la lesión y el ultrasonido endoscópico permite conocer su extensión en profundidad (uso de endosonógrafo convencional y miniprobe 20 Mhz). Muy útil, al definir el grado de invasión en la submucosa y confirmar o descartar la presencia de adenopatías regionales.

Se procede a marcar el margen de la lesión con electrocoagulación o bien con “cutting knife” demarcando el territorio a resecar. Se “levanta” la lesión con la inyección de un cojinete de solución salina con o sin epinefrina, lo que permite una resección más simple y segura. Cuando una lesión se eleva, descarta adherencia a planos profundos, y riesgo de invasión. Se ha descrito recientemente el uso de hialuronato de sodio, el cual una vez inyectado bajo la lesión, permanece por un período prolongado en la zona. La solución salina suele reabsorberse con cierta rapidez. Luego se secciona a través de la submucosa. Esta puede ser como en el caso de una polipectomía habitual, o ayudados por el uso de un asa especial de tipo “dientes de tiburón” que permite el anclaje en los bordes, o bien con un asa presituada en una cápsula trasparente a través de la cual se succiona la lesión, o con el uso de un aditamento “ad hoc” fusiforme plano transparente que permite encontrar un plano de clivaje y mediante un cuchillo de corte monofilamento, completar la resección. Este último método permite resecciones amplias. Puede utilizarse también la técnica de doble canal. Se extrae la pieza operatoria, se examina macroscópicamente, se orienta (proximal y distal) y se envía al patólogo. Luego se obtienen muestras de los bordes de sección en colon para descartar remanentes. En los casos en que se ha utilizado métodos ablativos es la única forma de conocer si la resección fue suficiente en superficie. La profundidad no se puede determinar en estos casos. Puede asociarse, para evitar sangrado posterior, la instilación en superficie de sustancias como trombina + Maalox® o bien Sucralfato. Puede complementarse con coagulación de fondo y bordes con APC (ablación con argón plasma) o electrocoagulación. Es necesario planificar controles periódicos para descartar remanentes de la lesión, según informes del patólogo o evaluar recidivas o lesiones sincrónicas o metacrónicas.

Las complicaciones de la EMR más frecuentes son: A. Hemorragia, B. Resección parcial de la capa muscularis propria (9-11%), C. Perforaciones (raras o anecdóticas) Para prevenir estas complicaciones hay que considerar caso a caso los riesgos, disponer de métodos endoscópicos de hemostasia como los endoclips, APC e inyectoterapia. En algunos casos puede considerarse realizar un “second look” endoscópico en algunas horas.

Hemos revisado algunos aspectos de interés de esta técnica que permite resolver casos seleccionados de cáncer de colon incipiente, pólipos adenomatosos o aportar una solución paliativa en casos de riesgo quirúrgico o de rechazo a esta terapia(6).

CONCLUSIÓN

La resección endoscópica es una alternativa real a la cirugía convencional con menor morbimortalidad. Evita el desarrollo de neoplasias malignas. Las complicaciones, aunque se prevengan lo más posible, son esperadas y pueden resolverse endoscópica o quirúrgicamente, lo que representa una técnica segura en el manejo de esta patología.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Conio M, Buscarini E, Blanchi S, Lapertosa G, Zambelli A. EMR of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.        [ Links ]

2. Pérez-Roldán F, González-Carro P, Legaz-Huidobro M, et al. Endoscopic resection of large colorectal polyps. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 36-47.        [ Links ]

3. Dell’Abate P, Iosca A, Galimberti A, et al. Endoscopic treatment of colorectal benign appearing lesions 3 cm or larger: techniques and outcome. Dis Colon Rectum 2001; 44: 112-8.        [ Links ]

4. Bardan E, Bat L, Melzer E, Shemesh E, Bar-Meir S. Colonoscopic resection of large colonic polyps. Isr J Med Sci 1997; 33: 777-80.         [ Links ]

5. Bedogni G, Bertoni G, Ricci E, et al. Colonoscopic excision of large and giant colorectal polyps-Technical implications and results over eight years. Dis Colon Rectum 1986; 29: 831-5.        [ Links ]6. Roque Sáenz F. Mucosectomía endoscópica. Gastr Latinoam 2003; 14(3): 209-213.         [ Links ]